水土不服就服你！亞洲人專屬房顫抗凝攻略

房顫（AF）是最常見的心律失常。亞洲人口老齡化加速，到2050年將有7200萬房顫患者，其中290萬可能發生房顫相關的卒中。房顫患者的卒中預防是一個迫切問題。為此，亞太心律學會（APHRS）制定了2017APHRS房顫患者卒中預防共識（點擊閱讀原文即可下載），為抗凝治療提供了詳細指導。

共識認為，CHA2DS2-VASc評分在亞洲房顫患者卒中風險評估中優於其他評分，根據評分給予不同的抗凝治療推薦，提出了房顫抗凝管理流程圖（圖1）。

圖1 亞洲非瓣膜性房顫患者卒中預防管理流程

註：SAMe-TT2R2 0-2分，對VKA反應良好（例如TTR＞65%），可使用VKA；≥3分，患者不太可能通過服用VKA來獲得良好TTR，起始可採用NOAC治療，不需要「華法林試驗」階段。

1.風險評估

（1）卒中風險評估

·推薦使用CHA2DS2-VASc評分評估亞洲非瓣膜性房顫患者的卒中風險。

·第一步是識別低危患者（例如，無任何卒中危險因素、CHA2DS2-VASc 男性0分、女性1分），這些患者不推薦抗栓治療。

·對於至少有一個非性別卒中危險因素的患者，例如CHA2DS2-VASc男性≥1分、女性≥2分，應考慮口服抗凝藥物（OAC）治療，優先推薦NOAC而不是VKA。

表1 房顫患者的缺血性卒中年發病風險（台灣房顫隊列）

（2）出血風險評估

·推薦使用HAS-BLED評分評估亞洲非瓣膜性房顫患者的出血風險。

·HAS-BLED≥3分提示出血高危，但不排除使用OAC。這些患者應定期評估並隨訪可改變的出血危險因素，包括未控制的高血壓、不穩定的INR（使用華法林的患者）、使用阿司匹林/NSAID以及過量飲酒/酗酒。

2.抗栓藥物

（1）阿司匹林

·不單獨推薦阿司匹林用於房顫患者的卒中預防。

（2）VKA

·對於慢性腎臟病（CKD）4期的患者，VKA具有卒中預防作用；對於CKD 5期的患者，VKA可能具有卒中預防作用。

·對於中重度二尖瓣狹窄和機械瓣膜置換的患者，VKA仍然是卒中預防的唯一藥物。

·SAMe-TT2R2評分有助於預測如果使用VKA患者是否可能達到良好的抗凝效果。SAMe-TT2R2為0-2分，預測對VKA的反應良好；＞2分，提示患者需要額外的教育/諮詢或者更多的常規INR檢查和就診，或使用NOAC。

表2 SAMe-TT2R2評分

（3）NOAC

·對於亞洲非瓣膜性房顫患者，標準劑量的NOAC（達比加群150 mg bid，利伐沙班20 mg od，阿哌沙班5 mg bid，或依杜沙班60 mg od）是卒中預防的默認選擇劑量，除非說明書指導建議使用低劑量方案：

--達比加群：110mg bid劑量推薦用於老年人（年齡＞75歲）、出血高危患者（HAS-BLED≥3）或者使用相互作用藥物的患者（例如，維拉帕米）。

--利伐沙班：15 mg od劑量推薦用於Cockroft-Gault肌酐清除率30–49 mL/min的患者。

--阿哌沙班：2.5 mg bid劑量用於具有以下2個或以上條件的患者：年齡≥80歲，體重≤60 kg，血肌酐≥1.5 mg/dL。

--依度沙班：30-mg od劑量推薦用於具有以下任何一個條件的患者：eGFR 30-50 mL/min，體重≤60 kg，使用維拉帕米或奎尼丁（P-gp誘導劑P-gp抑製劑）。

·根據藥物說明書，小劑量NOAC（利伐沙班15 mg od，阿哌沙班2.5 mg bid，依杜沙班30 mg od）在嚴重CKD（CrCl 15–30 mL/min）患者中應謹慎使用。

--CrCl＜30 mL/min的患者不應使用達比加群。

3. 左心耳封堵和切除

·對於卒中高危的非瓣膜性房顫患者，可考慮WATCHMAN裝置進行介入性經皮左心耳封堵，但主要禁忌證為OAC治療。

·接受心臟手術的患者可考慮術中切除左心耳。

4. NOAC臨床應用

（1）藥物-藥物、藥物-食物相互作用

·NOAC不應與強效P-gp誘導劑聯合使用，例如利福平，卡馬西平，苯巴比妥和苯妥英鈉。

·NOAC不應與強效P-gp抑製劑聯合使用，例如HIV蛋白酶抑製劑、伊曲康唑和酮康唑。唯一的例外是依度沙班：依度沙班劑量減半可與伊曲康唑和酮康唑聯合使用。

·與胺碘酮聯用時，老年人考慮使用較低劑量的NOAC。

·與維拉帕米聯用時，達比加群劑量需減半，其他NOAC的數據很少。

·達比加群不應與決奈達隆聯用。

·依度沙班與決奈達隆聯用時劑量需減半，利伐沙班和阿哌沙班缺乏數據。

（2）藥物轉換

·VKA轉換為NOAC：一旦INR接近2.0或更低即啟動NOAC。

·NOAC轉換為VKA：VKA應與胃腸外肝素或NOAC聯用，直至INR接近2.0。

（3）慢性腎臟病

·在NOAC治療的情況下，最好通過Cockcroft-Gault法評估CrCl，因為NOAC試驗中採用了這種方法。

·對於中度CKD，例如eCrCl 30–49 mL/min，亞洲房顫患者卒中預防中NOAC優於VKA，因為ICH風險較低。

·嚴重CKD患者，例如eCrCl＜30 mL/min（阿哌沙班＜25 mL/min），不應使用標準劑量的NOAC。

·應根據說明書，嚴重CKD（CrCl 15–30 mL/min）應謹慎使用低劑量NOAC（利伐沙班15 mg od，阿哌沙班2.5 mg bid，依度沙班30 mg od）

--CrCl＜30 mL/min的患者不應使用達比加群。

·對於ESRD或透析患者，禁用NOAC。儘管VKA高質量抗凝（TTR＞70%）可能是有用的，但是缺乏數據。

（4）冠心病

·因為潛在的較高出血風險，不推薦使用GP IIb/IIIa抑製劑。

·不推薦替格瑞洛或普拉格雷作為三聯治療的一部分，因為它們與NOAC聯用的出血風險是未知的。

·對於接受擇期PCI的患者，應給予三聯治療1個月，其後雙聯治療至1年（出血高危患者至6個月）。

·ACS患者，應給予三聯治療6個月，其後雙聯治療至1年（出血高危患者三聯治療1個月，其後雙聯治療至1年）。

·所有穩定性冠心病合併房顫患者，推薦單一抗凝治療，在ACS發病1年後停用任何抗血小板藥物，除非冠脈事件風險非常高且有可接受的低出血風險。

圖2 房顫合併ACS/PCI患者的長期管理

（5）卒中史

·對於有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC優於VKA。

·在缺血性卒中或TIA急性發病後，可根據「1–3-6–12日原則」啟動NOAC：①TIA患者，在第1日啟動NOAC；②輕度卒中（NIHSS＜8），在第3日後啟動NOAC；中度卒中（NIHSS 8–16），在第5-7日後啟動NOAC；嚴重卒中（NIHSS＞16），在第12–14後啟動NOAC。

·對於有ICH病史的患者，OAC使用決策應個體化。高心源性栓塞風險（例如CHA2DS2-VASc≥6分）、低ICH風險患者，4–8周後可啟動NOAC；低心源性栓塞風險、高ICH風險患者，不用NOAC。

（6）圍術期

·VKA治療患者接受計劃內的外科手術，無需低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）橋接。

·NOAC治療患者接受計劃內的外科手術，無需LMWH或UFH橋接。

·停用NOAC取決於腎功能和不同外科手術的出血風險。

·對於使用利伐沙班、阿哌沙班和依杜沙班的患者，低出血風險手術NOAC應停葯24小時，高出血風險手術停葯48小時，無論腎功能如何。

·對於eCrCl≥50 mL/min、服用達比加群的患者，低出血風險手術應停葯24小時，高出血風險手術停葯48小時。

·eCrCl 30–49 mL/min、服用達比加群的患者，低出血風險手術應停葯48小時，高出血風險手術停葯96小時。

·低出血風險手術後24小時可重啟NOAC，高出血風險手術後48–72小時可重啟NOAC。

（7）心臟復律

·對於房顫或房撲持續時間≥48小時或房顫持續時間未知的患者，推薦在心臟復律前3周、後4周接受華法林（INR 2.0-3.0）或NOAC抗凝治療，無論CHA2DS2-VASc評分及使用何種復律方法（電復律或藥物復律）。

·對於房顫或房撲持續時間≥48小時或房顫持續時間未知的患者以及前3周未接受抗凝治療的患者，在心臟復律前予TEE是合理的，如果沒有發現左心房（包括左心耳）血栓可進行心臟復律，前提是在TEE之前給予治療性華法林（INR 2.0-3.0）或NOAC抗凝治療並在心臟復律後繼續用藥4周。

·對於發現血栓、採用TEE指導的策略的患者，推薦華法林（INR 2.0-3.0）或NOAC治療至少4周，然後再次進行TEE檢查以確定血栓消失。

·如果複查TEE血栓分解明顯，應進行心臟復律，考慮OAC治療至少4周，如果存在危險因素（例如，CHA2DS2-VASc男性≥1分、女性≥2分）應該終生服藥。

·對於房顫或房撲持續時間≥48小時或持續時間未知、因血流動力學不穩定需要立即心臟復律的患者，應儘早起始UFH或LMWH抗凝治療，轉律後繼續治療至少4周，除非有禁忌證。

·對於房顫或房撲持續時間＜48小時、卒中高危的患者，推薦在心臟復律前儘早給予UFH或LMWH抗凝治療，其後長期抗凝治療。

·對於任何持續時間的房顫或房撲，CHA2DS2-VASc≥1分（男性）或2分（女性）的患者，在心臟復律後應考慮長期抗凝治療。

（8）消融圍術期

·在房顫消融圍術期，NOAC替代華法林是安全有效的。

·對於房顫持續時間＞48小時或持續時間未知的患者，推薦在任何消融前給予NOAC或VKA全身抗凝治療至少3周。

·對於接受華法林或NOAC治療的患者，消融期間不中斷抗凝治療。

·未接受適當全身抗凝3周的患者或干預前治療持續時間不確定的患者，應接受TEE檢查。

·消融當天或最長24小時前可予TEE檢查，以除外心房血栓。

·陣發性房顫、充分抗凝＞3周、血栓栓塞風險低（CHA2DS2-VASc 0分（男性）、1分（女性））的患者，TEE可能沒有必要。

·對於竇性心律、CHA2DS2-VASc 0分（男性）或1分（女性）的患者，消融術當天可起始NOAC治療，術後繼續用藥。

·在經房間隔穿刺之前或之後應立即給予肝素，並調整劑量使ACT達到且維持在300-400 s。

·全身口服抗凝劑應用至消融後至少2個月，有危險因素者時間更長，無論節律控制是否成功。

·對於消融時停用VKA或INR不理想的患者，房顫消融後4–6小時應給予LMWH，一旦達到止血應重啟VKA。

·對於接受NOAC治療的患者，一旦達到止血，應在3-4小時內恢復下一次用藥。

·卒中高危（CHA2DS2-VASc男性≥1分、女性≥2分）患者推薦長期抗凝治療。

（9）出血併發症的管理

·對於可自發停止的輕度出血，在查明患者服用NOAC的劑量和時間後無需干預。

·中度出血需立即停用OAC，必須啟動標準支持評估。

·嚴重出血或危及生命的出血，應考慮逆轉抗凝作用的治療，例如服用達比加群的患者可予Idarucizumab。

·若無Idarucizumab，血液透析可加速達比加群在體內的清除。

·對於服用Xa因子抑製劑的患者，發生嚴重出血或危及生命的出血可考慮PCC或aPCC濃縮物。

（10）逆轉劑

·達比加群的特異性逆轉劑Idarucizumab適用於嚴重出血或需要緊急手術的患者。