專家建議：成人2型糖尿病基礎胰島素的臨床應用

為規範基礎胰島素在臨床中的合理使用，中國專家基於最新的循證證據，共同制定《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議》，對基礎胰島素常用臨床方案的適用人群、起始方法、劑量調整方法等做出了推薦，以助於臨床醫生進一步改善糖尿病管理和血糖控制。以下為該專家建議的主要內容。

國內臨床使用的基礎胰島素主要包括中效胰島素（NPH，中性魚精蛋白鋅胰島素）、長效胰島素（PZI，精蛋白鋅胰島素）和長效人胰島素類似物（甘精胰島素，地特胰島素等）。（表1）

表1 基礎胰島素種類及其特點

基礎胰島素臨床使用方案

1概述

控制高血糖與微血管、大血管病變發生的風險下降相關。臨床研究證實，糖尿病患者早期進行積極有效的降糖治療，能夠顯著降低血管併發症的發生風險，而在病程較長的患者中，強化降糖並未帶來心血管獲益。所以糖尿病患者在早期即維持良好的血糖控制至關重要。隨著病情進展，T2MD患者胰島β細胞功能逐漸減退，胰島素補充或替代治療成為T2MD高血糖管理的重要手段。對於使用1～2種口服藥血糖控制不佳的患者，即可以考慮聯合基礎胰島素注射以進一步改善血糖控制。對於口服降糖葯與基礎胰島素聯合使用後血糖仍無法達標的患者，可以使用基礎胰島素聯合1～3次餐時胰島素治療進一步控制血糖。

血糖控制的目標應根據個體化原則，綜合考慮患者的年齡、病程、預期壽命、伴發疾病、降糖治療方案及患者意願等情況制定。對於大多數非妊娠成年T2MD患者，合理的血糖控制目標為HbA₁c<7%、FPG 4.4～7.0 mmol/L；對於病程較短、預期壽命較長、無嚴重併發症或低血糖風險低的患者可設定較為嚴格的血糖控制目標，HbA₁c≤6.5%、FPG<6.1mmol/L；而對於有嚴重低血糖史、預期壽命較短、合併嚴重併發症的患者，血糖控制目標較為寬鬆，HbA₁c< 8.0%，FPG < 8.0 mmol/L 或更高。

主要推薦意見

口服藥聯合基礎胰島素

適用人群：高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM 患者；1～2 種口服降糖葯(超重肥胖患者1～3 種口服藥)規範治療3個月以上血糖控制仍未達標的患者；預混胰島素治療(<50 U/d)血糖控制不佳，或頻繁發作低血糖，或對每日2次預混胰島素注射依從性差者。

基礎胰島素起始方法：通常0.1～0.3 U/(kg·d)起始，肥胖或HbA₁c＞8%，可0.2～0.3 U/(kg·d)起始；從預混胰島素調整為基礎胰島素治療的患者，可依據血糖水平設定為總胰島素劑量的60%～80%。

基礎胰島素調整方案：在醫生指導下，根據FPG 每周調整2～6 U 直至FPG 達標；患者進行劑量自我調整，推薦每3 天調整2 U直至FPG 達標。

基礎聯合餐時胰島素方案

適用人群：口服降糖葯聯合基礎胰島素治療，FPG 達標，HbA₁c仍未達標患者；使用多次預混胰島素治療，血糖控制不佳或血糖波動較大的患者；需短時間內糾正高血糖的患者。

胰島素起始方法：口服降糖葯聯合基礎胰島素治療的患者，基礎胰島素維持原劑量，主餐/早餐前予餐時胰島素4～6 U；預混胰島素轉換為基礎餐時方案的患者，可按照目前總劑量的40%～50%作為基礎胰島素起始，餘量作為餐時胰島素，三餐平均分配；需短時間內控制高血糖者，可根據0.3～0.5 U/(kg·d)估算總量；5 0%為基礎胰島素，50%為餐時胰島素，三餐平均分配。

胰島素調整方案：

逐步增加餐時胰島素方案：根據下一餐前血糖值，每周調整1～2次餐時胰島素，每次調整1～2 U 或10%～15%，直至達到下一餐的餐前血糖目標，根據每3～6個月HbA₁c結果，可逐漸增加至2～3 次餐時胰島素治療。

基礎餐時胰島素強化治療方案：根據FPG 值，增加基礎胰島素劑量1～4 U 或10%～20%；根據下一餐前血糖值，增加餐時胰島素劑量1～2 U 或10%。

2口服降糖葯聯合基礎胰島素方案

(1)適用人群：高血糖(FPG＞1 1.1 mmol/L，或HbA₁c＞9%)伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；1～2 種口服降糖葯(超重或肥胖患者1～3 種口服降糖葯)規範治療3 個月以上血糖控制仍未達標者；正在接受預混胰島素治療(低於50 U/d)的患者血糖控制不佳，頻繁發作低血糖者，或對每日2 次預混胰島素注射依從性差者。

早期良好的血糖控制是降低遠期併發症風險的重要手段。對於血糖較高伴高血糖癥狀的新診斷糖尿病患者，口服降糖葯很難在短期內使血糖得到滿意的控制，可使用口服降糖葯與基礎胰島素聯合治療，使血糖達標，並部分恢復胰島β細胞功能。對於已使用口服降糖葯治療的患者，當1～2 種較大劑量的口服降糖葯規範治療3 個月以上血糖仍未達標時，也可聯合使用基礎胰島素以進一步控制血糖。對15 項隨機對照研究進行的匯總分析也提示，使用二甲雙胍和/或磺脲類藥物血糖控制不佳的T2MD患者，起始基礎胰島素治療後，能有效控制血糖，且不會增加嚴重低血糖發生的風險。

對於臨床中使用口服藥聯合預混胰島素治療的患者，若其血糖控制不滿意且患者病程較短，有一定殘存胰島β細胞功能，也可嘗試調整為基礎胰島素與口服降糖葯聯合治療。研究發現，在血糖控制不滿意，病程<10 年，預混胰島素劑量<50 U/d 的患者中，將預混胰島素轉換為基礎胰島素聯合口服藥治療方案後，能夠顯著改善血糖，並較繼續使用並優化預混胰島素低血糖發生的風險低。

(2)臨床使用建議

① 基礎胰島素起始方法：血糖明顯增高伴有明顯高血糖癥狀的新診斷糖尿病患者或口服降糖葯治療血糖控制不佳的患者起始基礎胰島素時，可根據體重計算起始劑量，通常為0.1～0.3U/(kg·d)，肥胖患者或HbA₁c＞8.0 %時，可考慮0.2～0.3 U/(kg·d)起始。從預混胰島素治療轉換為基礎胰島素時，可依據血糖水平，按照原預混胰島素總劑量的60%～80%起始基礎胰島素。如HbA₁c≤8.0%時，甘精胰島素起始劑量=原預混胰島素總量×0.6；HbA₁c＞8%時，甘精胰島素推薦起始劑量= 原預混胰島素總量×0.8。口服藥種類和劑量根據患者個體情況酌情選擇和調整。

② 劑量調整方案：劑量調整是胰島素治療中至關重要的一環，起始基礎胰島素治療後，需根據FPG，在避免低血糖的情況下及時調整胰島素劑量。只有通過積極的劑量調整，才能獲得有效的血糖控制。多數患者長效胰島素類似物劑量達到約0.5U/(kg·d)前，可通過繼續調整劑量控制血糖，而無需調整治療方案。在血糖未達到設定的血糖目標值前，建議患者在醫生指導下，根據FPG，每周調整2～6 U 基礎胰島素直至FPG 達標。對於能進行血糖監測、感知低血糖、進行自我管理的患者，醫生可指導其進行簡便易行的自我胰島素劑量調整，每3 天調整2～3 U 直至FPG 達標(表4)。

表4a 醫生調整劑量方案

(以FPG 目標6.1 mmol/L 為例)

表4b 患者自我調整劑量方案

(以FPG 目標6.1mmol/L 為例)

3基礎胰島素聯合餐時胰島素方案

(1)適用人群和使用方案：口服降糖葯聯合基礎胰島素治療後，FPG 達標，HbA₁c 仍不達標者，或使用較大劑量基礎胰島素後[如0.6 U/(kg·d)]，血糖仍不達標者；使用多次預混胰島素治療，血糖控制不佳者或反覆發作低血糖者；需短時間內糾正高血糖的糖尿病患者。患者採用口服降糖葯聯合基礎胰島素治療，FPG 已達標，但HbA₁c仍未達標時，可逐步增加1～3 次餐時胰島素注射以更好的控制血糖。如果患者在接受較高劑量基礎胰島素治療後，血糖仍未達標，建議逐步增加餐時胰島素進行治療。預混胰島素由於其短/速效胰島素和中效胰島素的比例固定，在提供個體化的胰島素需求上有一定的局限性。對於每日多次預混胰島素方案治療，仍無法滿意控制血糖或頻發低血糖的患者，可以考慮使用基礎聯合餐時胰島素治療。對於血糖水平顯著增高並伴有高血糖癥狀的新診斷T2MD患者；或在糖尿病治療過程中，需短時間內糾正高血糖的患者，推薦進行基礎-餐時模式的短期胰島素強化治療。

(2)臨床使用建議

① 基礎/餐時胰島素起始方法：對於口服降糖葯聯合基礎胰島素治療的患者，基礎胰島素可維持原劑量，主餐/早餐前給予餐時胰島素4 U；對於之前使用預混胰島素的患者，可按照原先預混胰島素劑量的40% ～50%作為基礎胰島素，剩餘量作為餐時胰島素，三餐平均分配；對於需短時間內糾正高血糖的患者，可根據0.3～0.5 U/(kg·d)估算起始胰島素總量，其中，50% 為基礎胰島素，50%為餐時胰島素，三餐平均分配。

② 胰島素治療方案和劑量調整：逐步增加餐時胰島素的治療方案中，主餐/早餐起始4～6 U 餐時胰島素後，根據下一餐前血糖值，每周調整1～2次餐時胰島素劑量，每次調整1～2 U 或10%～15%直至達到下次餐前血糖目標；根據每3～6個月HbA₁c結果，如需要可逐漸增加至2～3次餐時胰島素治療。採用基礎-三餐前胰島素治療方案時，如果血糖水平整體偏高，可先調整基礎胰島素劑量，對於需儘快解除高血糖狀態的情況，則可同時調整基礎和餐時的劑量。條件允許時，在起始胰島素治療的早期可通過住院密切監測血糖每天調整胰島素劑量。根據FPG，調整基礎胰島素劑量1～4 U 或10%～20%；根據下一餐前血糖值，調整餐時胰島素劑量1 ～2 U 或10%。如果出現空腹或夜間低血糖(<3.9 mmol/L)或低血糖癥狀，則可減少基礎胰島素和/或晚餐前的餐時胰島素劑量10% ～20%；如果日間兩餐間出現低血糖，則減少上一餐的餐時胰島素劑量10%～20%；如出現需他人協助的嚴重低血糖或隨機血糖<2.2 mmol/L，則減少20%～40%胰島素劑量。

基礎胰島素在特殊人群中的應用

1老年糖尿病患者

老年糖尿病患者血糖控制目標一般較為寬鬆，HbA₁c 為7.5%～8.0%，對於出現糖尿病併發症或合併多種 疾病的患者，血糖控制目標可進一步放寬。在使用降糖藥物控制血糖，預防和減少併發症的同時， 需考慮老年患者的肝、腎功能及合併用藥的相互作用問題，減少低血糖發生。

臨床上常採用口服降糖葯治療，需胰島素治療情況下通常推薦使用基礎胰島素，尤其是低血糖風險較低的長效胰島素類似物。除新診斷伴嚴重高血糖癥狀及某些特殊情況外，不推薦多次胰島素注射的方案。

2GDM與糖尿病合併妊娠(PGDM)患者

妊娠期間高血糖會增加圍產期母嬰發生不良臨床結局的風險，故相比一般糖尿病患者血糖控制應更加嚴格。GDM血糖值控制在餐前≤5.3 mmol/L，1hPG 及 2hPG 分別為≤7.8 或 6.7 mmol/L，HbA₁C<5.5%；PGDM妊娠期餐前、夜間血糖及 FPG 宜控制在≤5.6 mmol/L， 餐後峰值血糖5.6～7. 1 mmol/L，HbA₁C<6.0%。GDM 與 PGDM 患者，通過飲食治療血糖不能得到滿意控制時，需起始胰島素治療。由於人胰島素不通過胎盤屏障，因此 NPH 在妊娠期間使用不限制。長效人胰島素類似物在妊娠婦女中臨床對照研究證據有限，妊娠患者起始長效人胰島素類似物治療前，臨床醫生需充分考慮獲益及潛在風險後選擇治療方案。

3圍手術期患者

高血糖會增加感染髮生率， 延遲傷口癒合，因此對於擇期手術的患者，手術前血糖控制在 FPG<7.8 mmol/L，2 h PG<10.0 mmol/L。對於血糖長期升高者、特殊手術患者等需建立個體化目標。圍手術期需使用胰島素控制血糖，入院前口服降糖葯的患者，接受小手術的術前當晚及手術當天應停用口服降糖葯，接受大中手術則應在術前 3 天停用口服降糖葯，均改為胰島素治療。術前和術後可正常飲食的高血糖患者可採用基礎聯合餐時胰島素方案，大中型手術術中需要靜脈使用胰島素。

對於常規 (非心臟) 手術患者，基礎聯合餐時方案相比僅使用短效或速效胰島素的方案血糖控制更佳、圍手術期併發症更少。入院前已使用胰島素者，手術日停用早餐前短效/速效胰島素，繼續使用基礎胰島素。長效胰島素在手術當日早晨予常規劑量的 50% ～100%；中效胰島素如為晚間注射，術前 1 d 予常規劑量的 75%，手術當日早晨予常規劑量的 50% ～75%；預混胰島素在手術當日早晨應更換為基礎胰島素，劑量為預混胰島素中的中效成分的 50%～75%。

大中型手術術後病情穩定、恢復正常飲食者可予胰島素皮下注射。 一般起始總劑量為 0.4～0.5 U/(kg·d)，年齡≥70 歲或 eGFR≤60 mL/min 者減量至 0. 2～0. 3 U/(kg·d)，其中，基礎和餐時胰島素各占 50%。

4圍手術期患者

接受腸內/腸外營養的住院糖尿病患者如血糖得不到滿意控制，可增加併發症和死亡風險。無論是否診斷為糖尿病， 接受人工營養的患者血糖＞7.8 mmol/L 即可起始胰島素治療。已接受胰島素治療的大部分患者血糖控制目標推薦 7.8～10.0 mmol/L，更為嚴格的目標如 6.1～7.8 mmol/L 適用於某些需要嚴格控制血糖的重症患者。

持續腸內營養採用基礎聯合餐時方案 (每日1～2 次基礎胰島素聯合每 4～6 h 一次短效/ 速效胰島素)，基礎胰島素按 0.15～0.25 U/(kg·d) 起始。接受腸外營養的糖尿病患者可根據7～10 U/100 g 葡萄糖的比例酌情添加胰島素，皮下胰島素注射也可作為補充。接受持續腸內/腸外營養的患者，推薦每 4 ～6h 進行1次血糖監測。

來源：《中國糖尿病雜誌》