從「風濕相搏」辨治慢性腎病(上)

從「風濕相搏」辨治慢性腎病(上)

周仲瑛 南京中醫藥大學

風和濕是常見的兩大病理因素，既可從外感受，亦可從內而生，兩者具有一定的相關性，「風能勝濕」，濕從風化，俱無定體，可隨五氣從化而合病，而「風濕相搏」為病者尤多，涉及多系統，多病證，其中腎病表現有風和濕的病理特徵者，頗不乏例，故從風濕辨治慢性腎病，是值得探索的一條途徑。

風為陽邪，濕屬陰類，陰陽交錯，複合為患，故病勢常反覆遷延，纏綿難愈。且易與五氣兼夾為患，「傷於風者上先受之，傷於濕者下先受之」。風濕合邪，上下交病，上則肺衛受感，風生水涌，面目浮脹，身半以上腫甚，下則大腹滿脹，身半以下及四肢漫腫，手按沒指，久則濕從濁化，衍生為穢濁黏滯的代謝性病理產物，下損及腎，腎虛不能分清泌濁，降解泄化，濁瘀互結，釀為濕毒、水毒、瘀毒，或傷氣耗血，或傷陰損陽，正潰邪戀，以致濁陰上逆，侮脾、犯胃、射肺、凌心、傷肝，出現「溺毒」關格危象。

概言之，腎病主要以風濕為始動病理因素，其病勢演變涉及寒、熱、濁、瘀、水、毒多端，病性雖有虛實而又互為因果錯雜，病位主在肺脾腎而又涉及心肝，累及多臟多腑。

風濕與腎病特異征析要

多類腎病常見的特異症有腎水腫、腎病尿、腎風眩、腎虛損等，皆涉及到風與濕的病理干預，茲簡析之。

腎水腫

此類水腫，多先從面起，「目窠上微腫，如新卧起之狀」，繼則「足脛腫，腹乃大」，發病多速，常有肺衛外感表症，符合「面腫曰風，足脛腫曰水」，「濕勝甚則水閉跗腫」，「諸濕腫滿，皆屬於脾」等風和濕的病理特徵。因風邪犯肺，肺氣不宣，濕困衛表，水濕不化，以致腎關不利，水聚為腫。可見於慢性腎病的急性發作，證見「風遏水阻」、「水濕浸漬」等候，久則脾陽虛衰，土不制水，水濕瀦留，終必傷腎。

腎病尿

微觀辨證，尿檢必有蛋白尿、血尿，治療極為頑固，難以消失。總屬腎之清濁泌別失常所致。既有精微失於固藏，腎虛絡損的一面，更有濕濁瘀結，難以化解的一面，且屬因實致虛者多，而濕的病理特性是黏滯、重濁、下趨，與脾的升運輸化功能失職密切相關，故當脾腎同治，瀉實補虛；注意觀察小便的色、質、量、次，尿液的清濁，尿沫的多少，辨其濕濁、濕熱、濕瘀，分別處理，參以疏風以勝濕，不可執一法以統治。

腎風眩

風眩指肝風上擾所致的頭暈目花，但其病本在腎，外因風邪客於上，水濕漬於表，風生水起，水涌風生，而致面浮足腫，血壓升高，內因腎病日久，精氣虧耗，水不涵木，內風暗動，下虛高搖，頭昏目花，血壓高而難降。後期若陰傷及陽，可致陰陽兩虛，火不歸元，虛陽浮越，頭目昏眩，步履飄浮，尿頻足冷，甚則因陰陽失調，氣血逆亂，氣升血逆，血瘀絡痹，出現胸痹、心痛、偏枯、大厥卒中之變。

腎勞損

「五臟之傷，窮必及腎」，這是中醫學對慢性疾病轉歸預後的一大理念，而對慢性腎病尤為重要。

微觀辨證進入腎勞損者，腎功能必然有一定的損害。在病勢發展中多有一個積漸突變的過程，表現始於肺，終於腎，「其標在肺、其制在脾、其本在腎」的病理特點。

必須理解這是因實致虛、虛實錯雜的複合病理，它是在風濕犯肺、困脾基礎上的衍變，既可見腎風「面跗龐然腫」標實的一面，又有腎虛下損，不能藏精化微，血氣虧耗本虛的一面，但又不是純虛無邪，有時甚至表現以腎實為主，常見濁瘀水毒互結，臨證治本治標，治實治虛，還當權衡先後主次處理。

風濕與腎病的臟腑相關性

中醫學對慢性腎病的病理觀，歷來認為是「其本在腎」而不止於腎，在臟腑整體相關的理念下，腎與肺脾往往會形成一個病理生理鏈，涉及發病原因、水液代謝、尿液變化等諸多方面。但因主病臟腑有主次，故臨床可有不同表現：

肺風濕郁

多以外感風邪為主，病從上受，肺氣不宣，衛表失和，而致寒熱，汗少，咽痛，咳嗽。濕郁上焦，壅遏肺氣，風遏水阻，肺失通調，而致面浮身腫，腫勢身半以上為著，尿少色赤。多屬風勝於濕，但有夾寒，夾熱之異，辨證有風寒、風熱之別。

脾風濕阻

多以濕困表裡為主，常與飲食海鮮發物、皮膚濕瘡內歸有關，可見「脾風」外發肌腠的特徵，濕聚為水，一身悉腫，身半以下為著，腫甚可見皮損溢水，皮膚濕瘡瘙癢，身重煩疼，尿少色渾，大便易溏。但濕有熱化、寒化之異，故辨證還有濕熱、寒濕之分。

腎風濁（濕）瘀

多屬久病遷延不愈，「腎風」水腫時有消長，每因外感風邪加重，而致尿檢惡化，腎功損傷，腎虛絡瘀，濕從濁化，濁瘀互結，清隨濁泄，精氣耗竭，因實致虛。風濕濁瘀交互為患。

疏風祛濕是治慢性腎病大法

鑒於「風濕相搏」這一複合病機在腎病發病中的病理特性，根據「風能勝濕」，濕從風化的相關性，治療當以疏風祛濕為主法，針對風和濕的衍變轉化，病性的寒熱虛實，臟腑病位的主次，採用相應的方葯。

基礎方葯：蘇葉、防風、浮萍、蒼耳草、蟬衣、僵蠶、地膚子、漢防己、白朮、豬苓、茯苓、澤瀉。

辨證配伍：風寒重加麻黃、桂枝、細辛；風熱重酌加石膏、連翹、桑白皮；兼有上感咽痛配一支黃花、蒲公英、荔枝草、土牛膝；濕熱重酌加黃柏、六月雪、土茯苓；寒濕重酌加蒼朮、厚朴、羌活；尿赤渾濁多沫者加血餘炭、炙刺蝟皮、大黃炭；頭昏目眩，酌加天麻、川芎、白蒺藜；濕濁上逆酌加半夏、黃連、乾薑、吳萸；下焦濁瘀酌配鬼箭羽、澤蘭、桃仁、大黃；氣虛配黃芪、党參；血虛配當歸、雞血藤、熟地；陰傷酌配生地、玄參、北沙參、麥冬；陽虛配仙靈脾、菟絲子；寒甚配附子、肉桂。

據上可知，從「風濕」治療慢性腎病，雖是值得重視探討的一條途徑，但必須在審證求機的理念指導下，注意相關病理因素，臟腑病位，病勢演變，隨症治之，不能執法守方不變。

結合臨床體會，引申其義，可以認為風有多種特異性致敏因子的涵義，與現今的變態反應類同；濕是一類病理性代謝產物，與免疫反應致病相關，而疏風祛濕有助於抗變態反應，調節免疫功能。疏風宣肺重在開鬼門，瀉腎祛濕則可潔凈府，表裡上下分消，可奏疏風勝濕「去苑陳莝」之效，為治療慢性腎病提供一個新的切入點。