葯二學習第17周（紅霞）

課代表寄語今天我們開啟第17周的學習。這一周我們開始學習新的章節第八章內分泌系統疾病用藥，包括九個小節，第一節是腎上腺糖皮質激素，第二節是雌激素，第三節是孕激素，第四節是避孕藥，第五節是蛋白同化激素，第六節是甲狀腺激素及抗甲狀腺葯，第七節是胰島素及胰島素類似物，第八節是口服降糖葯，第九節是調節骨代謝與形成藥。其中蛋白同化激素和調節骨代謝與形成藥是2015年新增章節。本章是葯二考試重要章節，本章在2016年考試所佔分值為14分，所以應該引起我們重視，這章我們分兩次學習，第一次學習第1、2、3、4、5、6節剩下的下一次學習。學習之前還要給大家鼓勁。10月，考場中的收穫，正是源自於你今天比他人更辛勤的付出！

第八章 內分泌系統疾病用藥內分泌系統：指一群特殊分化的細胞組成的內分泌腺，包括垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島、胸腺及松果體等。這些腺體分泌高效能的化學物質(激素)發揮興奮或抑制作用。第一節 腎上腺糖皮質激素

糖皮質激素臨床中應用最多，腎內科，血液科，風濕免疫科、變態反應科、眼科，耳鼻喉科和皮膚科主要應用。糖皮質激素主要影響人體的糖，蛋白質和脂肪的代謝，在超過生理劑量時，表現出廣泛而顯的藥理作用。腎上腺糖皮質激素分類類別代表藥物長效地塞米松、倍他米松中效潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍短效氫化可的松、可的松

醫源性庫欣綜合征-----滿月臉、向心性肥胖等

作用特點（重要考點）-----四抗一、抗炎作用抑制感染性和非感染炎症反應

二、免疫抑制作用(抗免疫)1.影響免疫反應的多個環節2.降低機體防禦功能，可致感染加重三、抗毒素提高機體的應激能力，減輕細菌內毒素對機體的損害。減少內熱原的釋放，對感染毒血症的高熱有退熱作用。四、抗休克作用1.各種嚴重休克一輔助治療特別是感染性休克中毒性休克：糖皮質激素+足量有效抗菌葯過敏性休克：腎上腺素+糖皮質激素心源性休克：強心苷+糖皮質激素低血容量休克：補充血容量+糖皮質激素機制：解除小動脈痙攣，增強心肌收縮力，改善微循環，對中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有對抗作用。五、對代謝的影響(升糖、解蛋、移脂、保鈉)：增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白質的分解代謝；可改變身體脂肪的分布，形成向心性肥胖；增強鈉離子再吸收(水鈉瀦留)，及鉀、鈣、磷排泄(低鉀、骨質疏鬆)。六、血液和造血系統(三多二少)；白細胞、紅細胞和血小板增多嗜酸細胞及淋巴細胞減少。七、其他作用：1.提高中樞神經系統的興奮性：誘發癲癇2.促進胃酸及胃蛋白酶分泌：誘發潰瘍3.減輕結締組織的病理增生。總結生理情況下分泌糖皮質激素影響物質代謝過程，調節糖、脂肪和蛋白質生物合成和代謝超生理劑量糖皮質激素有抗炎、抗免疫等藥理作用四抗----抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克三多一血中白細胞，紅細胞、血小板增多一少一血中淋巴細胞減少一興奮一中樞神經興奮糖皮質激素的臨床應用(重點考點)1.替代療法2.嚴重感染3.防止炎症後遺症4.治療自身免疫性疾病和過敏性疾病5.治療各種休克6.血液病短效：可的松、氫化可的松中效：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍長效：地塞米松、倍他米松糖皮質激素的臨床應用（重要考點）

嚴重感染並發的毒血症，如中毒性痢疾、中毒性肺炎、爆髮型流行性腦脊髓膜炎、爆髮型肝炎等。

7.血液系統疾病；白血病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、白細胞及血小板減少等。8.其他：肌肉和關節勞損，嚴重天皰瘡、剝脫性皮炎，潰瘍性結腸炎及甲狀腺危象等。糖皮質激素的使用方法(重點考點)大劑量衝擊療法：嚴重中毒性感染及各種休克，氫化可的松首劑靜注200～300mg，一日量可達1g以上，一般不超過3日。2.一般劑量長期療法：結締組織病，腎病綜合征，頑固性支氣管哮喘等。潑尼松10～2omg，一日3次。產生療效後，可改用隔日給葯，3.小劑量代替療法：每日給生理量。原發性腎上腺皮質功能不全等。一般上午8時給葯；或早晨給葯2/3，夜間給葯1/3。典型不良反應（重要考點）

好記星：

藥物相互作用1.苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等肝葯酶誘導劑可加快糖皮質激素代謝，合用時應增加糖皮質激素的劑量。2.地爾硫，酮康唑和伊曲康唑能夠抑制CYP3A活性，升高甲潑尼龍的血漿濃度，合用時注意減少激素用量。3.糖皮質激素與噻嗪類利尿劑或兩性黴素B均能促使排鉀，合用時注意低血鉀(特別注意)。4.糖皮質激素與水楊酸鹽(如阿司匹林)合用更易致消化性潰瘍(特別注意)。用藥監護(考點)1.糖皮質激素的一般使用原則應用原則：①早期用藥使用突擊劑量，短療程。②合用有效、足量的抗菌藥物③癥狀控制後，先停激素後再停抗菌葯。④病毒、真菌感染原則上不用。1)能局部使用，不全身應用；激素依賴性的哮喘患者：以吸入替代口服給葯。吸入後常規漱口，避免殘留藥物誘發口腔真菌感染和潰瘍。2)能小劑量使用，不選擇大劑量；3)能短期使用，不長期應用。2.注意特殊人群的應用（1）兒童：監測生長和發育情況。(2)老年人：預防消化道潰瘍、感染、骨質疏鬆症和高血壓等；精神病史者避免使用。(3)可的松和潑尼松：為前葯，需在肝內分別轉化為氫化可的松和潑尼松龍而生效嚴重肝功能不全者宜選擇：氫化可的松或潑尼松龍(4)長期使用須定期監測血糖和尿糖；注意白內障、青光眼或眼部感染、電解質紊亂。3.注意外源性糖皮質激素的應用時辰性2日總藥量隔日早晨一次給園圃藥物療法根據激素晝夜分泌節律性規律而確定。兩個有利影響：1.給予外源性皮質激素正值生理分泌高峰，對皮質功能影響較小。2.外源性激素葯峰時間與內源性分泌高峰時間重疊，產生藥效協同作用。4.停葯時宜緩慢停用時應逐漸減量，不宜驟停，以免複發或出現腎上腺皮質功能不足癥狀糖皮質激素分泌調節：受ACTH調控並呈負反饋作用。糖皮質激素分泌：呈晝夜節律分泌：午夜12點最低一逐漸上升一晨8點最高一逐漸下降。主要藥品藥品適應症注意事項氫化可的松腎上腺皮質及垂的體功能減退，過敏性、炎症性與自身免疫性疾病和搶救危重中毒性感染。(1)未能控制的結核性、化膿性、細菌性和病毒性感染者忌用。（2）心臟病和急性心力衰竭、高血壓、甲狀腺功能減退等慎用。(3)長期應用可導致電解質紊亂和垂體腎上腺皮質功能抑制等。地塞米松過敏性、炎症性與自身免疫性疾病。其他參見氫鹽皮質激素活性很弱，水鈉瀦留作用較弱，不用於原發性腎上腺皮質功能不全症的替代治療。第二節 雌激素雌激素分類類別代表藥物天然雌激素雌二醇、雌三醇人工合成雌激素戊酸雌二醇、炔雌醇，孕馬雌酮、尼爾雌醇、炴雌醚、普羅雌烯生理性的雌激素來源於卵泡內膜細胞和卵泡顆粒細胞。雌二醇：生物活性最強。雌三醇最弱。雌激素的生理作用1.促進和維持女性生殖器官和第二性徵(促使乳腺腺泡發育，乳房增大，乳汁生成)2.卵巢：刺激卵泡發育雌激素濃度的高低通過反饋的方式：促進或抑制促性腺激素的釋放，間接影響卵巢功能3.輸卵管：加速卵子在輸卵管的運行速度4.子宮：促進子宮內膜和平滑肌的代謝。5.陰道：促進陰道上皮細胞增生、分化、成熟及角化6.骨骼：促進骨質緻密絕經期：雌激素治療骨質疏鬆症。7.心血管：降低血管通透性，降低血膽固醇女性：高血脂、冠心病發病率低源於雌激素8.皮膚：滋潤皮膚、亮麗頭髮。典型不良反應1.子宮內膜過度增生；長期大劑量使用雌激素，輕微增加子宮內膜癌和乳腺癌發生預防：與孕激素聯合。2.高鈣血症，水鈉瀦留，體重增加、三醯甘油升高、糖耐量下降；3.血栓性靜脈炎和(或)靜脈血栓栓塞性疾病風險增加；4.絕經後陰道炎，局部使用雌激素：白帶增下腹脹或陰道灼熱。用藥監護1.注意權衡應用雌激素的利弊（1）雌激素治療增加血栓栓塞、子宮內膜癌和乳腺癌，治療前評估患者血栓發生，婦科腫瘤風險。（2）雌激素治療誘發陰道不規則出血。2.使用雌激素應遵循臨床評價和指南意見（1）雌激素、雌激素一孕激素聯合避免用於卒中危險度升高婦女。(2)聯合可增加乳腺細胞的增殖，乳腺疼痛和乳腺攝影密度。主要藥品藥品適應症雌二醇1.卵巢功能不全或激素不足引起：功能性子宮出血、原發性閉經、絕經期綜合征；2.前列腺癌戊酸雌二醇1.絕經後更年期癥狀、卵巢切除後的雌激素缺乏引起的癥狀。2.與孕激素類藥物合用：避孕藥炔雌醇1.閉經、月經過少、功能性子宮出血、絕經期綜合征，子宮發育不全，前列腺癌等。2.避孕藥。雌三醇絕經後婦女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖萎縮和萎縮性性陰道炎。尼爾雌醇絕經期或更年期綜合征第三節孕激素孕激素由卵巢的黃體細胞分泌，以孕酮（黃體酮）為主，孕激素是維持妊娠所必須的。作用特點（1）維持妊娠。（2）與雌激素共同作用，促使乳房充分發育。（3）大劑量產生抑制排卵作用。（4）甲羥孕酮：作用強的孕激素，無雌激素活性，口服和注射均有效。（5）炔孕酮：口服有效孕激素，作用與黃體酮相似。（6）環丙孕酮：抗雄激素作用很強，也有孕激素活性。主要藥品黃體酮適應症：用於習慣性流產、痛經、經血過多或血崩症、必經等。口服大劑量也用於黃體酮不足所致疾病。注意事項：慎用於心血管疾患、腎功能不全、糖尿病、哮喘、癲癇、偏頭痛或其它可能加重體液瀦留病症患者。好記星：分泌來自於黃體，維持妊娠是必須；要為產乳做準備，必須加點雌激素；大劑量時負反饋，排卵反而被抑制；有效規避禁忌症，用藥選擇應注意。第四節避孕藥作用特點1、抑制排卵：雌激素+孕激素通過負反饋：抑制下丘腦促性腺釋放激素分泌，垂體前葉促性腺激素分泌減少，血中卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）減少，抑制卵泡生長和成熟排卵。2.阻礙受精：小劑量孕激素口服。抑制宮頸黏膜的分泌，使粘液減少但黏稠度增高阻礙受精；精子獲能受到抑制，失去受精能力。缺點：不規則出血的發生率較高。典型不良反應1.類早孕樣反應：噁心、乏力、食慾減退、疲乏。2.胃腸道反應：噁心、嘔吐。3.月經失調。4.出血：漏服-----子宮出血。5.妊娠斑。6.體重增加。7.其他（1）乳房脹痛、頭痛、頭暈、乏力。（2）白帶增加：長效口服避孕藥（雌激素含量高）引起用藥監護1.警惕避孕藥可促進血栓形成2.掌握短效口服避孕藥的漏服處置（1）如果漏服小於12h，避孕效果不會降低：立即補服即可。然後仍在常規時間服用一片。（2）如果漏服超過12h，避孕效果可能降低：處理：①發生在第一周，在想起時（＞12h）立即補服，即使有可能同時服用2片葯。然後在常規時間服下一片葯。隨後七天同時採用屏障避孕（避孕套）。②發生在第二周、第三周（見書）。主要藥品及各類避孕藥特點1.短效口服避孕藥推薦常規避孕方式，劑量小，代謝快，第四代副作用小，還可以預防婦科腫瘤。2.緊急避孕藥既事後避孕藥（1）大劑量孕激素（左炔諾孕酮0.75mg）：抑制和延遲排卵，服用一次孕激素含量相當於8天的短效口服避孕藥藥量。（2）抗孕激素米非司酮拮抗孕酮作用，具有終止早孕、抗著床抑制子宮內膜生長，子宮內膜分泌期改變、胚囊著床、卵泡發育和卵巢排卵而達到避孕效果。3.長效避孕藥由雌激素和孕激素組成，通過抑制排卵、抗著床等機制避孕。副作用大，少用。4.體外避孕藥房事前陰道內壬苯醇醚栓。5.皮下埋植避孕藥。好記星：避孕長短加緊急，機制排卵和阻精；漏服藥物需補救，警惕產生副作用。第五節蛋白同化激素多數的蛋白同化激素是借睾酮的生理功能而產生同化作用；促進細胞的生長與分化，使肌肉增加的載體激素。類別代表藥物蛋白激素苯丙酸諾龍、司坦唑醇作用特點（1）苯丙酸諾龍：促進蛋白質合成和抑制蛋白質異生，使鈣磷沉積，促進骨組織生長。它的蛋白同化作用為丙酸睾酮的12倍，雄激素活性僅為1/2.（2）司坦唑醇：蛋白同化作用較強，可促進蛋白質合成、抑制蛋白質異生，降低血膽固醇和甘油三酯、促進鈣磷沉積和減輕骨髓抑制。為甲睾酮30倍、雄激素活性為1/4.司坦唑醇：遺傳性血管神經性水腫、慢性消耗性疾病、重病及術後體弱消瘦、年老體弱、骨質疏鬆症、兒童發育不良。第六節 甲狀腺激素及抗甲狀腺葯甲狀腺激素1、甲狀腺激素 四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素T4）三碘甲狀腺原氨酸（甲碘安T3）類別代表藥物四碘甲狀腺原氨酸左甲狀腺素-----人工合成的T4三碘甲狀腺原氨酸鈉碘塞羅寧-----人工合成的T3，作用與甲狀腺素相似，而效力為甲狀腺素的3--5倍。起效快，維持時間較短。動物甲狀腺體加工葯甲狀腺片---T3和T4含量比例不恆定，已基本被淘汰。甲狀腺內囊泡分泌的甲狀腺激素（T3、T4）。T3是主要生理活性物質----促進生長，提高糖類與氨基酸向胞內轉運，增強生物氧化，提高代謝率。T4要轉化為T3才能發揮作用。作用特點

用藥監護1.注意調整劑量（1）口服甲狀腺素片或左甲狀腺素片為主左甲狀腺素成人初始劑量一日25--50ug，一日一次；隨後每隔兩周以25ug調整至適宜劑量，以保證穩定的正常新陳代謝，可能需要一日100--300ug或較大劑量。（2）有冠心病或其它心血管病者注意劑量25ug為首劑量較合適，每隔四周後每日增加25ug。（3）體重較輕者、僅有一個結節性甲狀腺腫大者採用低劑量。2.注意用藥安全性監護（1）左甲狀腺素受飲食中鈣、鐵影響，應在晨起空腹服用。（2）治療初期注意患者心功能、心絞痛應從最小劑量開始。（3）妊娠期婦女在甲狀腺替代治療期間，必須嚴格監護甲功以免對胎兒造成不良影響。主要藥品（考點）左甲狀腺素、甲狀腺片

注:因本人是開心藥師學員，所以葯二當中很多借用了林蓉老師的口訣，特此聲明！開心藥師的理念：實現藥師夢想！學出自己的精彩！開心藥師，專註藥師成長
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