糖尿病患者的麻醉，需注意哪些？

糖尿病（DM）是以胰島素絕對或相對缺乏為特點的慢性全身性疾病，是圍手術期最常見的內分泌疾病。

作者：江波

來源：醫學界麻醉頻道

糖尿病（DM）是以胰島素絕對或相對缺乏為特點的慢性全身性疾病，是圍手術期最常見的內分泌疾病。糖尿病人的麻醉應重點考慮降低風險、維持血糖正常、防治糖尿病急性併發症、預防與糖尿病慢性併發症相關的圍術期併發症。

一、術前評估

對於糖尿病患者，麻醉的主要風險是糖尿病引起的相關臟器功能改變，如心血管疾病和腎功能不全等。術前應判斷有無糖尿病的併發症和對全身臟器的影響，合併高血壓、冠心病者需考慮疾病本身以及心內科用藥對麻醉的影響。此外，還應評估糖尿病神經病變對麻醉的影響：①周圍神經病變可致肢體麻木和感覺異常，在椎管內阻滯時需考慮。②自主神經病變可致靜息心率快、直立性低血壓、無痛性心肌梗死，並降低呼吸中樞對缺氧的反應。③運動神經病變者可能對肌松葯反應異常。糖尿病患者還存在術後感染和傷口癒合不良的風險。

二、術前準備

（1）控制血糖：糖尿病患者術前血糖不要求降至完全正常，以免發生低血糖。擇期手術病人術前空腹血糖應維持在8.3mmol/L左右，最好在6.1~7.2mmol/L範圍內，尿糖檢查應為陰性或弱陽性，24h尿糖在0.5g/dl以下，尿酮體陰性。

（2）治療糖尿病併發症，控制感染。

（3）調整降糖葯：術前口服降糖葯者行短小手術前可不停用降糖葯，行較大手術時應於手術前日改為正規胰島素；術前使用中效或長效胰島素者，應於術前1~3d改為正規胰島素。

（4）改善全身癥狀，提高病人對麻醉手術的耐受能力，術前適度鎮靜，禁食，期間酌情補液。

（5）若合併酮症酸中毒和高滲性昏迷，擇期手術應延期進行。

三、麻醉管理

（1）術中血糖管理：糖尿病人的麻醉應儘可能選擇對糖代謝影響小的方法和藥物。維持術中血糖在6.7~10mmol/L,在防止低血糖發生的同時，也要積極避免因血糖升高而引起滲透性利尿和高滲性昏迷。輸液可選用林格液或生理鹽水，以免干擾血糖。術中每2~4h測一次血糖，酌情輸注含糖液或胰島素。

（2）合併心臟病或自主神經功能異常者對麻醉藥敏感，應維持適當的麻醉深度，避免血流動力學波動。

（3）術中監測除常規監測外，還需監測血糖、尿糖、尿酮體。

四、糖尿病患者急診手術的麻醉

病情穩定者，術中監測血糖，相應給予胰島素治療，從小劑量開始。糖尿病控制不滿意者，術前應積極治療，糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂，防治嚴重高血糖和酮症酸中毒。若有酮症酸中毒和高滲性昏迷，術前應予以糾正，待尿酮體和酸中毒消失後手術。如需立即手術，應邊治療邊麻醉，處理措施包括注射胰島素、補充液體、糾正水電解質紊亂和防治低血糖等。

五、圍術期併發症的防治

（1）低血糖

導致圍術期低血糖的原因有降糖葯使用不當或合併其他疾病如胰島素瘤等。臨床表現為心悸、大汗、顫抖、飢餓無力和中樞抑制癥狀，如意識模糊、反應遲鈍、嗜睡昏迷等，此外，應注意低血糖可導致麻醉蘇醒延遲。治療可使用葡萄糖、胰高血糖素和糖皮質激素。

（2）酮症酸中毒

糖尿病病人在應激反應下胰島素缺乏更加明顯，機體不能充分利用糖，脂肪分解顯著增加，生成大量酮體，血和尿酮體陽性。病人由於高血糖滲透性利尿、嘔吐、納差出現嚴重血容量不足。總體鉀雖降低（3~10mmol/L），但由於酸中毒使細胞內鉀向細胞外轉移，血清鉀呈假性正常甚至增高。血糖每升高5.6mmol/L，血鈉濃度下降1.6mmol/L。臨床表現為噁心嘔吐、煩渴多尿、腎功不全、休克、有水果味深快呼吸或出現精神癥狀。治療包括容量治療、應用胰島素、糾正電解質紊亂，積極補液同時適當補鉀，當PH<>

（3）非酮症高滲性昏迷

非酮症高滲性昏迷時血糖水平常超過33.6mmol/L,伴有電解質紊亂、中樞神經系統功能障礙和高滲低血容量狀態，而無酮症酸中毒。液體缺失常達8~10L。病人可表現為視物模糊、神經功能缺陷、體重減輕、小腿痙攣、煩渴多尿。治療應積極補液，單純容量治療可使血糖濃度降低4.48~11.2mmol/（L·h）。容量治療開始即補充胰島素，胰島素單次推注0.1~0.15U/kg後，以0.1U/（kg·h）速度持續滴注，以保持血糖<13.9mmol>