【全心倍護】《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017版）》發布

劉梅林 教授

北京大學第一醫院 老年病內科

醫學博士，主任醫師。現任中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、副會長，中國老年學和老年醫學學會心腦血管專業委員會副主任委員、總幹事，中華醫學會心血管病學分會常委，北京醫學會心血管專業委員會副主任委員，北京醫師學會心血管分會副會長，中國老年醫學會高血壓分會副會長。

高血壓是導致心腦血管疾病的獨立危險因素，是導致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭和慢性腎臟病等疾病的重要原因，是老年人致死、致殘的重要原因。降壓治療顯著降低心腦血管事件的發生率及死亡率。

在中國高血壓防治指南2010版、老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2008版，2011版）頒布後，多個國家與地區對高血壓診斷與治療指南進行了更新，各大指南對老年高血壓患者的降壓目標值不盡相同，引起了對降壓治療目標的關注和爭議。

2017版老年高血壓診治中國專家共識應時而生

基於近年老年高血壓領域新的臨床研究證據，結合我國的臨床研究證據和流行病學特點，在2011版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（以下簡稱「共識」）的基礎上進行了更新，於2017年11月在《中華內科雜誌》發表，旨在促進和規範我國老年高血壓的防治工作。

老年高血壓的定義和特點

本共識繼續沿用2011版「共識」對老年高血壓的定義和特點描述。

年齡≥65歲，血壓持續升高或3次以上非同日坐位收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg，定義為老年高血壓。

老年高血壓的特點包括：1、SBP增高，脈壓增大；2、血壓波動大；3、常見血壓晝夜節律異常；4、白大衣高血壓增多；5、假性高血壓增多。其特點與老年動脈硬化性血管壁僵硬增加及血壓調節中樞功能減退有關。

此外，老年高血壓常和冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等多種疾病並存。如果血壓控制不理想，更易發生靶器官損害。

降壓治療目標

老年高血壓的主要治療目標是保護靶器官，最大限度降低心腦血管事件和死亡的風險。

≥65歲老年人推薦血壓控制目標＜150/90 mmHg，若能夠耐受可降低至140/90 mmHg以下。

對於SBP在140~149 mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療。在治療過程中需監測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現。

合併疾病的降壓目標及藥物選擇

「共識」強調對於高血壓合併心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議採取個體化、分級達標的治療策略：

首先，將血壓降低至<150/90 mmHg，耐受良好者可降低至<140/90 mmHg。

對於年齡<80歲且一般狀況好、能耐受降壓的老年患者，可降至<130/80 mmHg。

≥80歲的患者，建議降至<150/90 mmHg，如能耐受降壓治療，可降至<140/90 mmHg。

由於我國老年人卒中患病率遠高於西方人群，降壓治療對預防卒中尤為重要。對於有癥狀的頸動脈狹窄患者，降壓治療應慎重，不應過快過度降低血壓，如能耐受可降至<140/90 mmHg。

過度降壓不利於各重要臟器的血流灌注，增加了老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡的風險。

1、急性缺血性卒中發病1周內降壓需謹慎，若血壓持續升高≥200/100 mmHg，可使用降壓藥物緩慢降壓。

2、急性缺血性卒中擬溶栓治療時，血壓應控制在180/100 mmHg。

3、急性缺血性卒中，如患者病情平穩，血壓持續＞140/90 mmHg，可於卒中發病數天後恢複發病前使用的降壓藥物或啟動降壓藥物治療。

4、缺血性卒中血壓長期控制目標為＜140/90 mmHg，近期腔隙性腦梗死患者的血壓可控制在＜130/80 mmHg。

5、急性腦出血早期積極降壓可能改善預後，如無禁忌，血壓可降至140/90 mmHg。當顱內壓增高時，血壓≥180/100 mmHg時給予降壓治療，目標血壓為160/80 mmHg。

6、腦出血患者的血壓長期控制目標＜130/80 mmHg。

血壓控制目標＜140/90 mmHg，如能耐受降壓治療可降至130/80 mmHg。如無禁忌，首選β受體阻滯劑和ACEI，ACEI不能耐受時使用ARB。血壓或心絞痛難以控制時，可使用CCB。

舒張壓低於60 mmHg時降壓應謹慎，可在密切監測下逐步達到SBP降壓目標。

血壓控制目標＜130/80 mmHg，高齡患者＜140/90 mmHg。如無禁忌，首選β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑和醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時使用ARB替代。

血壓控制目標<130/80 mmHg，高齡患者<140/90 mmHg。若無禁忌證，首選ACEI或ARB，從小劑量開始並監測腎功能和血鉀變化。

慢性腎臟病4期（eGFR<30 ml/min/1.73m²）患者可使用CCB、袢利尿劑、α-及β-受體阻滯劑等，慎用ACEI或ARB。

血壓控制目標＜140/90 mmHg，如能耐受降壓治療可降至130/80 mmHg。首選ACEI或ARB。

高齡及虛弱老年高血壓患者的降壓治療

高齡老年人群，如果健康狀態良好，建議血壓<150/90 mmHg以內；如能夠耐受，可降至<140/90 mmHg。

老年人在啟動降壓治療前，應評估衰弱狀態後確定個體化治療方案。對於虛弱的老年人，應根據綜合評估結果確定降壓治療方案。

由於高齡和虛弱老年患者常合併多種疾病並聯合使用多種藥物，容易發生藥物不良反應。在強調降壓達標的同時，需要注意伴隨疾病的影響並加強靶器官的保護，避免過度降低血壓。

高齡患者選擇降壓藥物應更謹慎，從小劑量開始，盡量避免血壓降低速度過快和大幅度血壓波動，警惕體位性低血壓與餐後低血壓，根據患者對降壓藥的反應調整劑量或種類。

在患者能耐受降壓治療的前提下，逐漸使血壓達標。若治療過程中出現頭暈、心絞痛等心、腦血管灌注不足癥狀時應減少降壓藥物劑量並尋找可能的誘因。

此外，「共識」還強調，老年高血壓患者應加強綜合管理，關注老年患者的特殊性。

合併血脂異常，可從他汀類藥物治療中獲益；合併糖尿病的患者盡量避免使用容易發生低血糖的降糖葯；心腦血管病高風險的患者，使用小劑量阿司匹林可降低心腦血管事件的風險，但應評估出血風險。

參考文獻

1. 中國老年學學會心腦血管病專業委員會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會. 老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017版）. 中華內科雜誌, 2017,56（11）.

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