中醫和中西醫結合治療銀屑病的臨床研究進展

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銀屑病是皮膚科中一種常見病、多發病，其患者遍布世界各地。有資料顯示我國銀屑病患者至少在300萬－400萬人左右。迄今對其發病原因及其發病機制尚處在不完全確定階段，諸如環境因素、創傷因素、感染因素、應激和情感壓力因素、解剖部位、藥物影響、不良習慣與嗜好等，誘發因素的多樣性均可致銀屑病的發生；遺傳因素、內分泌障礙、代謝障礙、免疫功能紊亂等。其發病機制的複雜性可以說都還在模擬推理或正在實驗研究中。銀屑病儘管其不威脅人的生命安全，但該病由於其慢性、難治、長期不適及影響患者的社會生活，給患者帶來極大的身體和心理上的痛苦。由於本病反覆發作，常需反覆治療，也給患者帶來沉重的經濟負擔。

銀屑病是困擾全球的醫學難題，治療上難點多，仍屬於難治性疾病，但也並非不治之症，中西醫治療方法數十種，大都能收到不同程度的效果。但如何進一步提高療效，達到臨床治癒，減少藥物毒副作用，減少複發的機率，或延長其複發的間歇時間，降低治療費用和增加治療的方便性，仍是現代f臨床研究的熱點。

1.中醫藥治療

中醫皮膚科古籍中有白殼瘡、頑癬、松皮癬、白疙、蛇虱等名稱，現規範病名為白疙，根據記載的癥狀與體征，相當於今銀屑病一般臨床表現的皮損特徵。如《外科證治全書·發無定處》中所日：「白疙，一名疙風，皮膚燥癢，起於疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥拆裂，出血痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢。因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。」

中醫藥治療銀屑病的方法很多，方葯豐富，給葯途徑靈活多樣，療效較好，且副作用小，而且最能顯示中醫治療的特色和優勢，無論在臨床還是在實驗研究方面，都取得了可喜的進展。

1.1辨證論治

對於銀屑病證型的分辨及具體方葯的認可，多來自不同醫家的臨床經驗或偶然發現，長期呈現出眾說紛紜的狀態。國家於1994年發布的中醫藥行業標準所列的風熱血燥證、血虛風燥證和瘀滯肌膚證3型，有的從簡進行修改，多數則認為不能滿足臨床上的實際需要，迄今尚未完全統一，有辨證3型、5型、6型者，甚至於有學者羅列lO種以上證型，供臨床參考可以，實際操作比較難。概括起來大致有如下12種類型：

1.1.1風熱證

多見於尋常型銀屑病進行期，治以疏風解表、清熱涼血。常用藥物：金銀花、連翹、桑葉、牛蒡子、板藍根、北豆根、黃芩、槐花、凌霄花、牡丹皮、紫草、草河車、白鮮皮等。蟲類葯長於驅風、搜風，銀屑病與風邪有關，近年來用蟲類葯治療本病者日趨見多，主要藥物有烏梢蛇、全蠍、蜈蚣、蟬蛻。

1.1.2.血熱證

多見於銀屑病的進行期，治以涼血化斑、清熱解毒。常用藥物：生地、赤芍、丹皮、丹參、紫草、白茅根、黃芩、黃連、生石膏、知母、板藍根、忍冬藤、北豆根、苦參、草河車、白鮮皮等。

1.1.3血瘀證

多見於尋常型銀屑病靜止期，治以活血化瘀法。主要藥物：當歸、丹參、川芎、赤芍、茜草、桃仁、紅花、三棱、莪術、乳香、沒藥等。或治以理氣活血法，常用藥物：黃芪、丹參、赤芍、紅花、澤蘭、三棱、莪術、茜草、凌霄花、王不留行、石見穿、絲瓜絡、烏蛇、青皮等。.

1.1.4血虛證

多見於尋常型銀屑病靜止期，治以養血和營、益氣祛風。常用藥物：炙黃芪、党參、元參、當歸、白芍、熟地、雞血藤、天冬、麥冬、麻仁、白鮮皮、白芷、白蒺藜等。

1.1.5血燥證

多見於尋常型銀屑病靜止期，治以滋陰潤燥、清熱驅風。常用藥物：當歸、丹參、何首烏、生熟地、天冬、麥冬、丹皮、川芎、雞血藤、草河車、北豆根、白鮮皮等。

1.1.6濕熱證

多見於尋常型滲出性銀屑病，治以清熱利濕、涼血解毒。常用藥物：龍膽草、黃芩、黃連、黃柏、苦參、茯苓、澤瀉、蒼朮、生地、丹皮、茵陳蒿、薏苡仁、土茯苓、草河車、北豆根、蒲公英、白鮮皮等。

1.1.7沖任不調證

多見於內分泌功能紊亂性銀屑病，治以調和沖任、和血理血。常用藥物：仙茅、仙靈脾、巴戟天、菟絲子、女貞子、旱蓮草、黃柏、知母、當歸、熟地、生地、茯苓、柴胡、枳殼、何首烏、丹參、桃仁、紅花、香附等。

1.1.8風濕痹阻證

多見於關節型銀屑病，治以祛濕清熱、解毒通絡。常用藥物：羌活、獨活、防風、秦艽、桑寄生、防己、半枝蓮、豨薟草、雷公藤、透骨草、絡石藤、烏蛇等。

1.1.9肝腎不足證

多見於久治不愈的關節型銀屑病，治以補益肝腎，祛風除濕。常用藥物：熟地、山茱萸、當歸、丹皮、杜仲、續斷、木瓜、狗脊、龜板、狗骨、烏蛇、土茯苓、豨薟草、伸筋草等。

1.1.10濕熱蘊毒證

多見於膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病，治以清熱祛濕、涼血解毒。常用藥物：水牛角或羚羊角粉、龍膽草、苦參、黃芩、車前子、澤瀉、草河車、北豆根、生地、赤芍、丹皮、知母、生石膏、銀花、連翹、菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英等。

1.1.11 脾虛毒戀證

多見於膿皰型銀屑病恢復期，治以健脾除濕、清解餘毒。常用藥物：蒼朮、炒白朮、茯苓、厚朴、陳皮、豬苓、澤瀉、梔子、黃芩、薏苡仁、土茯苓、草河車、半枝蓮等。

1.1.12毒熱傷營證

多見於紅皮病型銀屑病，治以清熱涼血、化斑解毒。常用藥物：水牛角、羚羊角、生地、赤芍、丹皮、銀花、連翹、黃芩、黃連、知母、生石、元參、麥冬、竹葉等。

1.2名家論治經驗

1.2.1朱仁康朱老認為「血分有熱」是銀屑病的主要原因，故分：(1)血熱風燥證：治以清熱解毒，選用「克銀一方」：土茯苓30g忍冬藤草河車白鮮皮板藍根各15g北豆根威靈仙各10g生甘草6g。(2)血虛風燥證：治以滋陰養血潤燥，清熱解毒，選用「克銀二號」：生地30g丹參玄參大青葉白鮮皮草河車各15g北豆根麻仁連翹各10g。(3)風熱兼濕證：治以散風利濕清熱、涼血解毒，方用涼血除濕湯；舌紅、苔黃膩者用龍膽瀉肝湯；舌苔白膩者用除濕胃苓湯，流水多者可加重蒼朮用量。(4)濕熱化毒證：治以涼血清熱解毒，主方用五味消毒飲或普濟消毒飲。(5)風濕痹滯證：治以搜風除濕、敗毒止癢，主用桂枝芍藥知母湯或獨活寄生湯。關節痛加雞血藤、秦艽；上肢為甚加薑黃、海風藤；下肢為甚加防己；關節變形加穿山甲、透骨草，或加全蠍、蜈蚣、蟬蛻等驅風之品。(6)毒熱傷營證：治以涼營滋陰、清熱解毒，應用清營湯、犀角地黃湯合養血潤膚飲。

1.2.2張志禮張氏辨證分為：(1)血熱型：相當於銀屑病進行期，治以涼血活血；白疤一號加減：生槐花白茅根生地雞血藤各50g紫草根赤芍丹參各25g。據情隨症加減，水煎服，每日1劑，重者每日可服l劑半。(2)血燥型：相當於急性病靜止期，治以養血潤膚，活血散瘀；白疤二號加減：雞血藤生地土茯苓各50g當歸丹參露蜂房各25g天冬麥冬各15g，水煎服，每日l劑。(3)血瘀型：銀屑病病久，經脈阻滯，氣血凝結，治以活血化瘀行氣；白疙三號加減：雞血藤鬼箭羽各30g三棱莪術桃仁紅花白花蛇舌草各15g陳皮10g。婦女月經少或經行血塊者可加益母草、丹參。

1.2.3邊天羽邊氏將該病辨證從簡僅分熱證、瘀證和燥證，分別採用清熱法、活血法和養血法，而統治一班，基本上和張志禮在銀屑病的分型論治上有異曲l司工之妙。

1.2.4范瑞強廣東省中醫院范瑞強教授等提出6型證治，即(1)風熱血熱，用消風散合犀角在黃湯加減；(2)血虛風燥，用養血潤膚飲加減；(3)濕熱蘊結，用萆薢滲濕湯加減；(4)火毒熾盛，用黃連解毒湯合五味消毒飲加減；(5)瘀滯肌膚，用桃紅四物湯加減；(6)風濕寒痹，用桂枝湯加減。

1.2.5趙尚華辨證分型論治，即：(1)血熱證：相當於尋常型銀屑病進展期，治以清熱涼血，主以犀角地黃湯或涼血地黃湯加減。(2)濕熱蘊結證：相當於膿皰性銀屑病或掌跖膿皰銀屑病，治以清熱利濕、和營通絡，主以萆薜滲濕湯合三妙丸加減。(3)血虛風燥證：相當於尋常型銀屑病穩定期或斑塊型銀屑病，治以活血化瘀、祛風潤燥，主以四物消風飲或桃紅四物湯加減。(4)寒濕阻絡證：相當於關節型銀屑病，治以溫陽散寒、化濕通絡，治以獨活寄生湯加減。(5)熱毒熾盛證：相當於紅皮病型銀屑病，治以涼血清熱解毒，主以清瘟敗毒飲或清營湯加減。

1.3從「瘀」、「毒」論治對於銀屑病經年不愈者，日久必有瘀滯證候的表現，正合「久病人絡而致瘀」的病機，瘀血不去，新血不生，論其治療乃宗「治風先治血，血行風自滅」為依據。故有學者治療頑固性銀屑病，擅長於用活血化瘀法，組方：雞血藤生地當歸丹參川芎白芍桃仁紅花三棱全蠍蜈蚣等，名為銀屑化瘀湯，主證中伴有陰虛血燥明顯，加玄參、熟地；瘙癢甚重加刺蒺藜、白鮮皮；對年事已高，可重用黃芪，大補元氣，以助血運，乃取「氣旺血行」之意。這種活血化瘀的方法，對個案取得了滿意的效果。

從「毒」論治者，認為銀屑病的發生主要是由各種毒邪侵害人體，積聚皮膚腠理，而致氣血凝滯，營衛不和，經絡阻塞，毒邪久羈，毒氣深沉，積久難化而使本病頑固難愈，故在治療上採用以毒攻毒法。支持尋常型銀屑病主要分為熱毒型和血毒型兩大證型，以示病情輕重之分。熱毒型宜清熱解毒，選用熱毒膠囊：青黛露蜂房重樓黃芩土茯苓金銀花；血毒型宜涼血解毒，選用血毒膠囊：羚羊角生地黃土茯苓全蠍蜈蚣紫草。

針對銀屑病發病原因與病變過程中之風、熱、瘀、毒之I臨床體征及其表現，我院一般多從「熱」、「瘀」、「虛」尋覓治療中多不忘清熱、化瘀、補虛立意，「解毒」參與始終。(1)血熱陰耗證，治以清熱解毒益氣養陰，主用竹黃湯；(2)血熱抑鬱型，治以疏肝清熱，解毒活血，主用疏肝解毒湯；(3)血熱瘀滯型，治以清熱活血、解毒行瘀，主用仙方解毒湯；(4)血虛膚燥型，治以養血祛風，解毒化瘀，主用養血化毒湯；(5)肌膚熱毒型，治以清熱行瘀，涼血解毒.主用清營解毒湯等。辨證準確，論治得體，一般都能獲得滿意的療效。

1.4 中成藥治療 (1)雷公藤製劑：雷公藤片、雷公藤多甙片、火把花根片。(2)丹參製劑：復方丹參片、丹參注射液、復方丹參注射液。(3)青黛製劑：靛玉紅片、異靛甲片、復方青黛膠囊。(4)其它：脈絡寧注射劑、補骨脂注射液、洋金花注射液、紫草注射液、秦皮注射液、徐長卿注射液、銀屑靈沖劑、鬱金銀屑片、克銀丸、白蝕丸、迪銀生、消銀片、三蕊膠囊、血府膠囊、甘草甜素等。

1.5 外治療法

1.5.1膏、丹、散的製備多為各醫院內製劑，具有代表性的有：(1)普連膏：清熱解毒，除濕消腫。由黃芩末l份，黃柏末1份，凡士林8份組成。(2)鎮銀膏：清熱除濕，解毒殺蟲。由黃連、白鮮皮、知母、川椒研末，麻油調塗，塑料薄膜包封。(3)黛磺散：清熱解毒，殺蟲止癢。以青黛、硫磺、爐甘石、密陀僧等為末，加凡土林調塗。(4)青黛散油膏：清熱解毒，收濕止癢。以青黛、黃柏、石膏、滑石，用麻油或凡士林調勻成糊狀或稠膏外用。(5)皮毒清霜：清熱解毒。以青黛、枯礬、冰片，按一定比例配製而成。

1.5.2洗漬療法由於溫熱和藥物作用能疏通經絡和氣血，改善局部營養狀況和全身機能，從而達到治療目的，洗漬的方法有淋洗法、擦洗法、沖洗法、浸洗法、淋浴法、坐浴法、熏洗法、溻漬法等。

1.6保留灌腸法對於各種原因不便進服中藥的銀屑病患者，可辨證地組方中藥煎液進行保留灌腸，不失為治療銀屑病的一種新的給葯途徑。如用黃連、黃芩、黃柏、青黛、大黃、蒲黃、山豆根、紫草、當歸、生槐花。水煎取濾液灌腸。

2.西醫治療

2.1 紫外線光療法紫外線光療法是指無光敏劑條件下，使用人工紫外線光源進行照射的一種方法，可用於多種皮膚病的治療，既往常用的是窄譜UVB，以亞紅斑照射，可以有效的治療銀屑病。

2.2外用藥療法

2.2.1局限性銀屑病以外用藥為主外用糖皮質激素，首選1％氫化考的鬆軟膏最為安全。比較厚一點的皮損，可加用卡泊三醇軟膏(達力士)或迪維霜，有用強效的「激素」包括艾洛松、氯氟舒松以及最強的丙酸氯倍他索軟膏時，單獨使用不要超過兩周，以防毛細血管擴張和皮膚萎縮等不良反應的發生。皮損平伏，即改用l％的氫化可的鬆軟膏，同時加用交替使用2.5％～5％黑豆餾油軟膏或迪維霜。

2.2.2根據解剖部位的特點選用外用藥實驗研究，陰囊吸收比較高，用於陰囊部位的激素用1％的氫化可的鬆軟膏較為安全，艾洛松或尤卓爾，必要時也可應用，一般不要超過1周。掌跖部位則可外用強效激素加用卡泊三醇軟膏或O.1％他扎羅汀乳膏或凝膏，封包在晚上進行，白天外用尿素軟膏或尿素囊軟膏即可。對前額、腋下和頭皮使用中效的尤卓爾或曲安奈德乳膏，並可酌情聯合抗真菌的復方製劑，如派瑞松等外用。對面部損害短期宜用艾洛松、尤卓爾選用O.1％一O.0039％他克莫斯軟膏每日1。2次。市售的皮炎寧酊或硫磺、水楊酸軟膏或地蒽酚膏劑等具有刺激的藥物，不宜於用於腋下、前額、陰囊、會陰等處，以免發生刺激。

2.2.3根據皮損形態選擇外用藥對進行期的點滴狀銀屑病，一般無須外用藥，對於指甲狀或錢幣狀大，表面潮紅、皮屑不多而又廣泛分布者，可用2.5％黑豆餾油軟膏聯合l％氫化考的鬆軟膏。靜止期，對四肢伸側和骶部的斑塊狀皮屑厚的損害，可用強效激素聯合卡泊三醇軟膏或他扎羅汀凝膏，也可用復方氯倍他索乳膏，強效「激素」聯合維A酸製劑是最佳的聯合。「激素」抗炎的療效快而維A酸能下調錶皮細胞的增殖，並能預防「激素」致皮膚萎縮的作用，也能延長緩解期。

2.3 系統用藥

2.3.1 氨甲蝶呤(MTX) 由於乙亞胺、乙雙嗎啉的肝毒性、骨髓抑制等嚴重毒副反應，這類葯基本停止使用。但氨甲蝶呤治療銀屑病其有抗增生，抑制T淋巴細胞增殖活化，抗炎等作用是很有效的，新近報它還可增強銀屑病的光療效果，但在使用後，需要定期查血常規和肝臟活檢。

2.3.2環孢菌素環孢菌素為細胞因子合成抑製劑，可以有效地特異性抑制淋巴細胞反應和增生。起效快，但長期使用，可能損害。腎功能。

2.3.3維A酸阿維A酸(阿維A)適應嚴重的銀屑病及角化不良症，且能加強PUVA的療效，但也有眼、口、腸道、肝、血液、骨髓以及神經系統方面的副作用，糖尿病、肥胖、酗酒及脂類代謝障礙者慎用。

2.3.4生物製劑銀屑病發病與免疫異常有著明顯關係，可以說是一個突破性進展。目前已發展了多種特異性抗體來中和、封閉及調節相關異常，在治療銀屑病中顯示出良好的作用，但也不是根治疾病的方法，通常在停葯一段時間後，病情仍會複發，遷延不愈，且其昂貴的價格可能在很大程度上也限制了這些特異性抗體在臨床上的廣泛應用。

2.3.5非生物製劑其治療銀屑病有肯定療效，如糖皮質激素，維A酸、氨甲喋呤，外用維生素D3類似物，其他如光療等誠如前所述。

3.中西醫結合治療

3.1辨病分期論治進行期，因濕熱毒邪人里，邪盛正未衰，正邪相爭於血分，而多表現為血熱之象，皮損鮮紅；穩定期，因邪氣漸化，營血漸耗，氣血循行受阻，而多表現為m瘀之象，皮損為暗紅或色素沉著；退行期，因邪氣已衰，營m耗傷，陰m不足，運行不暢，而表現為鱗屑多，皮損多淡紅或色素沉著。針對各期，分別採用清熱解毒、活血化(上接第4頁)瘀、養血調護的治療方法，而給予相應的組方或中成藥。

3.2痛證結合論治根據銀屑病表皮細胞過度增殖的特點和速度類似於腫瘤的病理現象，抗腫瘤藥物引伸到治療本病的有效性的啟發，運用一些抗腫瘤作用的中草藥來治療銀屑病已取得了一定的療效。實驗已證實有很好地抑製表皮增殖的中藥，如大黃、虎杖、莪術、丹皮、生熟地、紫草、川芎、丹參、紅花、當歸、白芷、山豆根、側柏葉、土茯苓、大青葉、白花蛇舌草、腫節風、雷公藤、白鮮皮、石見穿等。隨著基礎研究的不斷深入和發展，臨床運用復方丹參注射液，以及昆明山海棠、雷公藤片等類免疫抑製劑中藥的開發與利用，將銀屑病的治療提高到一個新的水平。

3.3表裡同步論治組胺是人體重要的炎症介質，抗組胺藥物廣泛應用於組胺釋放產生的變態反應性皮膚病和非變態反應性皮膚病的治療，對於銀屑病患者多數無法忍受自覺的瘙癢感，可適時地給予抗組胺類藥物，包括雷尼替丁、西咪替丁靜脈滴注等，其止癢的效果比內服中藥的作用快。

3.4「解毒」、「消炎」並行論治針對性酌情選用消炎類藥包括抗細菌、抗病毒，甚或是抗真菌葯等。如此「解毒」、「消炎」雙管齊下，其增強療效的可行性已較廣泛的得到臨床驗證。

中西醫結合治療銀屑病，取長補短，各自發揮自己的特長，互相配合，顯示出強勁的優勢，獨具創造性和挑戰性。但銀屑病的發病原因及其發病的機理，國內外仍處在不確切明朗階段，故針對病因，病機方面的治療還談不上跟進，目前也僅僅是進行癥狀治療，支持輔助治療。從嚴格的意義上說，目前中西結合治療銀屑病在層面上尚不夠深入，多半表現的是(1)中西藥有機組合的治療形式；(2)中、西醫治療手段和方法的聯合使用形式；(3)西醫佐證中醫藥療效機制相結合的形式。但不管哪種形式，總以追求療效為目的，均能突顯出單純中、西醫達不到的療效這一特點，這是病人的取向，也是社會的需求。這種需求的取向，我認為是中西醫結合治療銀屑病的初級階段，中西醫理論結合融會貫通一體化的臨床實踐,尚待時日。