膝關節前交叉韌帶重建術後的康復計劃（完整篇）

患者問：

我做了前交叉韌帶重建手術，但是醫生沒給詳細的康復計劃，現在就是通過網上的康復計劃自己練習。

重建術後關節粘連、僵硬的問題怎麼解決？

不知道康復訓練該把握哪些原則？

訓練過程中有哪些問題該格外注意？

在不同的醫院做的手術可否借鑒別的醫院的康復計劃？

一、前交叉韌帶重建的康復計劃

前交叉就是我們常說的前十字。

膝關節前交叉韌帶（ACL）對維持膝關節的穩定起著重要作用，其損傷、撕裂、斷裂會引起膝關節鬆弛，長期可致肌肉萎縮、半月板損傷甚至骨性關節炎等併發症，嚴重影響患者的生活質量。

前交叉韌帶斷裂超過6周即屬於陳舊性損傷，韌帶通常已在關節液里溶解吸收了，所以ACL損傷之後需要進行外科手術重建前交叉韌帶才能恢復其功能。

而除了手術成功與否之外，術後康復訓練水平的高低，也決定了前交叉韌帶損傷術後的功能恢復程度。

1. 術後康復訓練流程1術後1-2周

術後1周內處於炎症反應期，應以減輕關節疼痛、消除下肢腫脹、避免關節積液、減少肌肉萎縮為主要目標。術後患腿抬高放於枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關節下方應空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫生指導下擺放於舒適體位，24小時後可扶雙拐腳不著地行走。

術後1-2天可每2小時加壓冷敷一次，每次15min可得到緩解。

麻醉消退後，開始活動足趾、踝關節，如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌，訓練完成後均應即刻進行加壓冷敷。注意嚴禁抬小腿動作，以防止影響重建韌帶的穩定性。

（1）踝泵：用力、緩慢、全範圍的踝關節跖屈、背伸活動，可促進血液循環，消除腫脹，防止出現下肢深靜脈血栓。每日2小時1次，每次1-2組，每組20個。

（2）股四頭肌等長練習：在不增加疼痛的前提下儘可能多做，>500次/日。

（3）腘繩肌等長練習：患腿放於枕頭上，用力下壓枕頭，使大腿後側肌肉繃緊及放鬆，>500次/日。

拆線後可開始推髕骨，向上、下、內、外四個方向各推動1次，1次達到髕骨的活動範圍並維持10秒鐘，每日1次，連續推3天即可，推完後即刻冷敷10分鐘。

術後第3天開始被動+主動屈腿練習。雙手抱住膝上10cm處將大腿向上抬起，足跟貼著床面逐漸主動向後滑動，然後被動伸直，膝屈曲角度從15、30、45、60、75度每日遞增，每日2次，每次堅持1-2分鐘。

這一階段的康復訓練應以加強膝關節活動度，以及加強腿部肌肉力量為主，以便為下地行走等等日常生活的功能打好基礎。訓練內容包括踝泵、滑板、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓練等。

術後第2周應用生物反饋儀指導進行股四頭肌與腘繩肌的等長收縮練習，然後再獨立練習6組，每組10個，每個用最大力收縮10秒、休息10秒。連續5天後患者可脫離生物反饋儀自行練習，以後每周監測1次肌力。

第3周開始進行直腿抬高訓練，在膝上10cm處加沙袋並逐漸增加沙袋重量進行漸進抗阻訓練，每天3組，每組10個，每個lO秒、休息2秒。

3周後在雙拐、支具保護下進行足尖著地部分負重下地行走，並增加患腿負重能力，應可達到負重25%-50%的體重，至4周逐漸過渡到全腳掌著地。膝屈曲活動角度繼續加大到90度，維持至術後4周。

逐漸調整支具由0°-70°範圍屈伸，並每3-5天加大角度，第3周調整支具至0°—110°範圍屈伸，第4周調整支具至120°。如調整後行走及負重時關節不穩明顯，則減小回調整前角度。

開始進行膝關節穩定性訓練，可訓練抬小腿動作，增加重建韌帶的應力，並適當進行步態訓練。

訓練時身體靠牆、雙腿分開與肩同寬，足尖翹起站立，每個維持10秒，每次10個，每天5組；身體逐漸下滑，使膝屈曲角度每日遞增，並逐漸加大屈膝角度至第6周達到120°，注意小腿要與牆面保持平行。

第5周脫1隻拐行走，滿6周後可脫雙拐完全負重行走，並開始進行上下樓梯訓練。

康復訓練主要包括滑板、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓練、抬小腿、功率車、步態訓練、單腿站立訓練、靜蹲和本體感覺訓練等。訓練患者帶支具完全負重行走，強化股四頭肌肌力和關節活動範圍訓練，被動屈曲角度逐漸至與健側相同。

主動屈伸膝角度應達到基本與健側相同，且無明顯疼痛。康復訓練仍以增加肌力和穩定性為主，繼續進行平衡和本體感覺訓練，可增加慢跑訓練、蹬踏練習和更多專項運動能力訓練，如有條件可進行各項功能測試，為下階段日常生活及正常運動提供客觀的依據。

術後半年內，患者重建的新韌帶還不夠堅固，腿部肌肉的力量通常也還沒有達到正常的水平，因此所有練習和運動都必須循序漸進，不得冒進。這一階段的主要康複目標在於進一步強化腿部肌力和關節穩定性，同時逐漸恢復膝關節的運動功能，讓新建的前交叉韌帶能承受各種活動產生的應力，全面恢復患者日常生活。

這一階段可進行膝繞環練習、跳上跳下練習、側向跨跳練習、游泳（早期禁止蛙泳）、跳繩及慢跑等。後期提高最大力量，選用大負荷70％1RM（完成12次動作即感疲勞的負荷量），8-12次/組，2-4組連續練習，組間休息90秒，至疲勞為止。

必要時患者可佩戴護膝以進行保護，術後半年應可進行輕體力勞動，無骨性關節炎者9個月後可進行較重體力勞動或對抗性體育活動。

全面恢復運動或劇烈活動，強化肌力及跑跳中關節的穩定性，逐漸恢復劇烈活動或專項訓練。

1、抬高臀部練習

將受傷膝關節屈曲約90°來承載負荷。

另一條腿伸直並維持6秒鐘。

緩慢放下。

這是訓練膝關節四周肌肉和臀部肌肉最好的練習。

2、無負荷的屈膝練習

康復早期可以練這個

膝關節要超出腳尖

保持雙側臀部同一水平位置

根據自己的疼痛情況和體重來確定負荷的量

練習要緩慢，動作要有控制

有意識的使用受傷腿練習

3、有複合的屈膝練習

剛開始可能負重比較困難，就使用雙手拽住杠子來減輕體重負荷，然後力量慢慢增強了就用自重下蹲，最後可以在肩上增加重量來加大負荷

膝關節要超出腳尖

保持雙側臀部同一水平位置

防止重心向前

先對著鏡子做，這樣可以看到自己膝關節的位置和自己重心的位置

4、單膝屈曲—弓箭步

開始時身體下降的距離小些，然後逐漸增加下降的深度和時間

保持雙側臀部在同一水平位置

完成上述動作時可以直線上下或有一定角度，偏出一側

開始的時候，對著鏡子練，好控制自己的身體

5、下台階練習

用受傷的腿站立，緩慢用好的那隻腿邁下台階

開始時不要用很高的台階

逐漸增加屈膝的角度

借用鏡子控制動作

6、上台階練習

用好的那隻腿腿站立，緩慢用受傷的腿邁上台階

膝關節要超過腳尖

別抬高臀部

借用鏡子控制動作

開始可以藉助其他物體撐著或拽住杠子減輕身體的負荷

7、提踵練習

用腳趾站立

雙腿的負荷要相等

開始是可以扶住東西

逐漸增加負荷

8、腘繩肌肉練習，站立伸髖

用好的腿站立，用受傷的腿練習

前拉到髖關節伸直為止，然後緩慢返回原來的位置

9、腘繩肌肉練習，坐位屈膝

用雙腿或受傷腿練習

緩慢沿著箭頭方向在膝關節允許的範圍內屈膝

逐漸增加屈膝的角度

10、蹬腿練習

開始用輕一點的重量並在疼痛允許的範圍內練習

用雙腿或只用受傷的腿練習

膝關節要注意保盡量控制保持，直、穩定

11、神經肌肉訓練

單腳站在平衡板上或平衡墊上

儘可能保持穩定15~2-秒

讓膝關節超出腳趾

將重心放在站立的腿上

用手握球或閉上眼來增加練習的難度

12、皮筋（彈力繩）練習

用手受傷腿站立，用另一隻腳往返擺動，要加上輕微的阻力

向不通的方向做這個聯繫

用站在平衡板上或閉眼來增加練習的難度

二、前交叉韌帶重建術後，關節粘連、僵硬的問題

前交叉韌帶ACL重建術後關節粘連的發生率較高。特別是國內由於多數醫院關節鏡重建術後缺少及時、系統、科學的康復治療，發生關節粘連的問題不容忽視。

關節粘連造成的功能障礙遠勝於手術前的關節不穩，原本想術後可以重返運動場的夢想也因為關節粘連而破滅了。

正確認識術後發生的關節粘連，科學化、人性化處理術後粘連顯得極其重要。

1.前交叉韌帶重建關節粘連有何表現？

準確有效的ACL重建手術，是術後關節活動正常的基礎，手術本身的缺陷造成的關節活動受限就不在本次討論範圍內。

關節粘連的表現很容易理解，表現為關節屈伸的活動受限，關節活動僵硬感。

通常ACL術後即可就要保持充分的伸膝，膝關節完全伸直的角度定義為0°，正常膝關節還有5-10°的過伸。

術後任何時候發生伸直受限，就可以認定有關節粘連的發生。另一方面關節屈曲，為了保護移植體一般術後4周內控制屈膝角度在90°，4周以後逐漸增加關節屈曲角度，術後12周不少於120°。

因此如果術後4周關節屈曲角度小於90°，術後3月小於120°也說明關節發生了粘連。

2. 術後關節粘連一般分為哪幾種類型？

關節粘連一般分為4種類型：

一、屈曲正常，伸直受限<>< p="">

二、屈曲正常，伸直受限>10°

三、屈曲受限>25°伴伸直受限>10°

四、屈曲受限>30°伴伸直受限>10°，並伴有髕骨低位

伸膝受限程度分級：

輕度：伸膝受限<>< p="">

中度：伸膝受限5°-10°，屈曲90°-110°

重度：伸膝受限>10°，屈曲<>< p="">

3.造成術後關節粘連的危險因素有哪些？

一、急性期手術

通常ACL重建手術時機選擇在受傷後4-5周，如果在急性期做手術，術後粘連的風險極大地增加。因為急性期關節還處於炎性腫脹期，這個時候接受手術，關節又會再一次經歷炎症反應，所謂雪上加霜。

所以國外都提倡術前康復，等待受傷的膝關節恢復至完全的活動度，沒有腫脹，沒有明顯肌肉萎縮時再手術。

二、術後缺乏及時、有效的康復治療。

患者自行鍛煉的結果大大增加關節粘連的發生。

三、術後支具固定

利用外固定支具或石膏讓關節制動2周或者更長的時間，也會大大增加關節粘連的發生。上世紀80年代，美國ACL術後的常規做法也是術後石膏固定4周，那時候關節粘連的發生率高達20%。

四、術後反覆暴力掰腿

患者往往在術後4周或6周至手術醫生處複診，那些由於自行鍛煉的不好，角度恢復不理想的患者，往往會被暴力掰腿，掰好後關節疼痛腫脹，新的腫脹會成為再次粘連的原因。

一些輕度粘連的患者確實可以通過掰腿恢復活動度，但我們在臨床上也看不到不少患者反覆暴力掰腿後，關節持續腫脹，廣泛粘連，屈伸不能，痛苦不堪。

事實上造成關節粘連的病變是多方面的，絕非一個掰腿就能全部解決的。我們要抵制這種簡單粗暴的治療方法，倡議科學化、人性化的康復治療。

4.造成粘連的因素有哪些，如何分類？

ACL術後關節粘連的因素多為關節內纖維增生粘連，也可以有關節外的因素如大腿肌肉的粘連、肌腱短縮。這些因素有可以根據功能受限分為因為關節伸直受限的病變和因為關節屈曲受限的病變。

5.哪些病理改變造成了關節伸直受限？

髕骨下方脂肪墊（圖1黃色部分）前間隙發生粘連、膝關節後方關節囊攣縮、關節內髁間窩團塊瘢痕樣組織填塞、小腿後方腘繩肌攣縮。

圖中：脂肪墊、關節滑囊粘連

6. 哪些病理改變造成了關節屈曲受限？

膝關節滑囊廣泛粘連，尤其膝蓋骨上方的髕上囊；髕骨兩側支持帶纖維化、大腿股四頭肌和髕腱攣縮變短。

7. 針對關節粘連有哪些手段可以處理？

關節外因素保守治療比較有效，關節內因素，可以通過一些手法如關節鬆動術和理療如超聲波透入，起到一定的消除粘連的作用，但由於多數關節內變病位置深，纖維增生粘連嚴重，尤其對於晚期重度粘連患者，保守治療往往收效甚微，多數需要轉介手術進行關節鏡下松解，再配合術後康復。

8.關節粘連何時需要轉介手術松解？

一般情況下，在經過科學正確的長期康復治療之後，仍然未得到緩解或者緩解困難很大的，這時可以考慮松解手術介入。切記手術一定要配合術後及時有效的康復治療，否則松解後還會再度粘連。