柴胡桂枝幹薑湯證的「口渴，小便不利」病機淺析

柴胡桂枝幹薑湯證的「口渴，小便不利」病機淺析山西中醫學院2009中醫傳統班 辛瑜柴胡桂枝幹薑湯見於《傷寒論》第147條：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」此方由柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、乾薑二兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、甘草二兩（炙）共七味葯組成。筆者初學柴胡桂枝幹薑湯有兩大困惑：其一，條文中提到「小便不利而渴」這一條癥狀，它的病因病機各是什麼？在《傷寒論》第71條五苓散證中亦提到「小便不利而渴」的癥狀，仲景用豬苓、茯苓、澤瀉導水下行，以通行小便；白朮健脾益氣，助脾運濕；桂枝通陽化氣以行水。五苓散一方面利小便，一方面助膀胱氣化，使水津四布以止渴。反觀柴胡桂枝幹薑湯中有桂枝卻無利水之葯，又是為何？仲景組方遣葯極為精道，有是證用是方，曾不肯多用一葯。這兩條中共同提到的「小便不利而渴」病機難道不同嗎？其二：第147條提到「但頭汗出」作何解釋？《傷寒論》中提到治療出汗的方子有很多，卻很少指出出汗的部位。一日讀到成無己的《註解傷寒論》，此書中對於這條癥狀的解釋如下：小便不利而渴者，汗下後亡津液，內燥也。今但頭汗出，而余處無汗者，津液不足而陽虛與上也。假若真如成氏所說，解小便不利而渴，為亡津液內燥，豈可用桂枝、乾薑，使津液更傷；解頭汗出為津液不足而陽氣虛於上，豈可用柴胡、黃芩，使陽更虛？這兩個困惑一直伴隨著我，直到我有幸跟隨附屬醫院三部六病研究室主任馬文輝老師抄方學習，馬老師潛心研究《傷寒論》20餘年，在臨床中擅長使用經方。我在抄方的過程中發現馬老師也經常使用柴胡桂枝幹薑湯，於是向老師求解。馬老師說：柴胡桂枝幹薑湯證為少陽太陰合病，主治少陽實熱合太陰虛寒證。本條傷寒初起就是柴胡證，五六日之間，開始以麻黃誤汗，後又用承氣誤下，邪氣非但未解，反增汗出，心煩，小便不利。胸脅滿微結、往來寒熱為初始證，口渴、小便不利，心煩、但頭汗出是誤汗誤下之後的變證，同時還應該補充下利一證。由於柴胡證未解，伴有渴而不嘔，因此小柴胡湯去燥熱傷津的半夏、生薑，加清熱生津的天花粉。用桂枝甘草加牡蠣湯止汗、除煩，乾薑甘草湯溫中止瀉，共同救治誤汗誤下之變證。五苓散證中「小便不利而渴」系胃腸對水的吸收功能差，導致水津不能四布而出現組織缺水，刺激飲水中樞，形成口渴；口渴又刺激大腦中樞分泌抗利尿激素，從而導致小便不利；大量的飲水自救，出現胃腸蓄水的水入即吐的「水逆證」。故治療口渴、小便不利的胃腸蓄水證，必須用白朮健脾燥濕，桂枝溫陽行水，促進胃腸道積對水的吸收，以增加了血容量，改善由於組織間缺水而引起的口渴一症；茯苓、豬苓、澤瀉聯合用藥，以解除大腦中樞由於分泌抗利尿激素而引起的小便不利。這樣整個水代謝過程得到調整，達到「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行」之目的，則諸症可愈。雖五苓散證和柴胡桂枝幹薑湯證都有「小便不利而渴」，但五苓散證屬太陰虛寒的胃腸蓄水證；而柴胡桂枝幹薑湯證除了太陰虛寒證以外，還有津傷熱郁的少陽實熱證，屬少陽太陰合病，所以前者用淡滲利濕的茯苓、豬苓、澤瀉治療口渴、小便不利，而後者卻用清熱滋陰的天花粉治療口渴、小便不利。自此，兩條困惑消解。老師在臨床中常以柴胡桂枝幹薑湯來治療少陽太陰合病之胸脅苦滿，泄瀉、口渴、小便不利等證。現附上老師的醫案一則，以助理解。李某，女，25歲。11年4月20日初診，主訴：心下痞滿微痛三天。伴口苦，口乾，吐酸，噯氣，納呆，小便不利，腹瀉。舌淡紅苔薄白，脈濡。有膽汁反流性胃炎、十二指腸球部潰瘍病史。處方：柴胡15g 黃芩15g 桂枝10g 乾薑10g 天花粉15g 牡蠣30g 炙甘草10g3劑，水煎服。4月28日二診，心下痞滿消，二便調。偶有納呆，吐酸，胃脹，予4月20日方加生雞內金15g、茵陳15g、五靈脂15g、川楝子15g、陳皮30g、白芍30g。繼服七劑。半月後病人因外感來診，而之前諸症未發。按：患者心下痞滿微痛，口苦，口乾，吐酸，小便不利系少陽實熱證，邪郁少陽，樞機不利，故用柴、芩清、天花粉、牡蠣開郁清熱，通調三焦；納呆，噯氣，腹瀉，脈濡，系太陰虛寒證，故用桂枝、乾薑降逆平沖，溫中散寒。馬老師在臨床中秉承三部六病治療胃炎、胃潰瘍的思路，用川楝子疏肝泄熱以消炎，五靈脂活血化瘀，解痙止痛，二葯合用，共奏活血化瘀之功，對胃炎引起的胃痛有極強的針對性。陳皮、白芍為取枳實芍藥散之意，以平肝、解痙、止痛，緩解平滑肌痙攣引起的胃痛，胃脹。雞內金、茵陳是老師常用的一組對葯，茵陳能清熱利濕、疏通膽管，加強膽汁排泄，消除黃疸，是一味利膽要葯；雞內金含有胃激素，可促進胃黏膜新生，幫助消化。全方以柴胡桂枝幹薑湯為主方並結合患者胃鏡檢查報告加味五靈脂、川楝子、雞內金、茵陳、陳皮、白芍等藥物，對慢性胃炎引起的胃痛收到良好的效果。

本文來自：中華中醫藥論壇（http://bbs.zhongyiyao.net/）查看原文，請訪問：http://www.zhongyiyao.net/bbs/thread-55035-1-1.html