勻漿膳聯合酸奶在危重症病人中的應用及護理

06-07

1.臨床資料

1.1 一般資料

ICU危重病人143例，包括急性呼吸窘迫綜合症(ARDS)、多臟器功能不全綜合征(MODS)、急性重症胰腺炎、重型顱腦損傷、嚴重胸腹聯合多發傷，其中男112例，女31例，轉入ICU後48h均無胃腸道出血及應激性消化道出血現象。

1.2 治療方法

傷後48h經胃管回抽證實無上消化道出血，給予勻漿膳(立適康，西安力邦臨床營養有限公司生產，營養成分見表1)從胃管緩慢滴注，滴注完4 h後，回抽無胃瀦留，給予發酵48 h的酸奶(營養成分)從胃管緩慢推注，隨著胃腸功能的好轉，可在下一次管喂勻漿膳後直接從胃管緩慢推注。

勻漿膳125—500 mV次(勻漿膳粉劑100g加水338ml，能量密度4.184U／m1)，4—6次／d。酸奶150～300g／次，4～6次／d。其中酸奶所供熱量占每日總熱量的1／5。由於後管喂酸奶，全天餵養結束後胃管內充滿酸奶。

1.3 結果

危重病人給予勻漿膳聯合酸奶行腸內營養治療可有效地改善病人的營養狀況，減少胃腸道併發症，提高生存率，有利於病人的康復。

2.臨床監測

2.1 餵養管位置的監測

由於病人活動、餵養管不牢固及長期餵養等原因，餵養管的位置可能有所改變或脫出。在餵養開始前，可通過吸出胃內容物等方法來確定導管的位置。對長期置管的病人，應注意經常觀察餵養管在體外的標記，了解其是否移位。

2.2 胃腸道耐受性的監測

胃內餵養時，病人不能耐受時主要表現為噁心、上腹部脹痛、飽脹感，嚴重的可出現嘔吐、誤吸，在進行腸內營養時應注意觀察有無以上表現。另外，觀察胃腸道耐受性最客觀的方法是定時測定胃殘留液。如發現殘留液過多(大於150 m1)，宜停止輸注數小時、降低營養液濃度或減慢速度。空腸餵養時病人不能耐受的主要表現是腹痛、腹脹、噁心嚴重者可出現嘔吐、腹瀉、腸鳴音亢進。

2.3 營養方面的監測

目的是確定腸內營養的效果，調整營養素的補充量，具體方法如下：①在腸內營養前，對病人進行全面的營養狀況評估，根據病人的營養狀況確定營養素的供給量；②測定血白蛋白、轉鐵蛋白等，根據情況每周1—2次；③測定氮平衡，開始時應該每天1次，如果病人穩定可每周1次；④根據病人情況，對容易缺乏的營養素(如鐵、銅、鋅、葉酸等)進行不定期的測定。

2.4 代謝方面的監測

①記錄病人的每天液體出入量。②定期測定尿糖及酮體。③定期測定肝腎功能及電解質。④定期檢查血常規及凝血酶原時間。⑤每天留24h尿，測定尿素氮或尿總氮，穩定後可每周1～2次。

3.護理

3.1 鼻飼液的選擇

①勻漿膳：為天然食品，滲透壓正常，對胃腸道無刺激作用，符合消化道生理功能，易於消化吸收。但危重病人急性期常存在胃腸功能紊亂，不能很好地耐受腸內營養，表現為胃瀦留增加，排空延長，對腸內營養液不耐受，因而易產生腹脹、嘔吐、誤吸、返流等併發症。其實這些病人的消化功能障礙主要表現在結腸，小腸影響較少。②酸奶：是用乳酸菌種發酵產生的一種營養密度很高的凝固奶製品，含有大量活的「益生菌」一乳酸菌(LAB)，富含LAB的酸奶可有效防治抗生素引起的腸道微生物群的改變，LAB通過乳酸發酵的2種代謝物有機酸和細菌可有效抑制腸道致病菌的生長。乳酸菌和酸奶具有免疫活性，對免疫功能也有調節作用，有利於維持內環境的穩定。勻漿膳和酸奶營養成分。

3.2 鼻飼飲食與方法

食物溫度控制在38℃一41℃，輸注體內時的溫度應保持在40℃左右，加溫點是在營養液進入營養管的接頭處，可用熱水袋或加熱器加溫。嚴格控制輸注速度，開始時宜慢，40～60ml／h，以後可每天增加25mL／h，最大速度125 mL／h。滴注前檢查營養液是否變質，連續滴注時每次用量的懸掛時間不超過8h。勻漿膳聯合酸奶管喂後，餵養結束後胃管內充滿了酸奶，酸奶中大量活的LAB可抑制致病菌的生長(勻漿膳聯合酸奶管喂後不提倡溫開水沖洗胃管)。

3.3 鼻飼管置管的護理

①妥善固定導管，注意觀察導管出鼻孔或皮膚處的標記變化，防止導管移位、脫出，每天更換固定膠布1次。②每日檢查胃管插入長度，每次進行鼻飼前30min抽吸胃液，以確保胃管在胃內，並且確保無胃瀦留的發生。③觀察胃液顏色，胃液呈咖啡色或暗紅色，提示胃內出血，應暫停管喂。④輸注鼻飼液前給予20ml溫水沖洗胃管，避免食物堵塞胃管。⑤注意保持餵養管外端的清潔，並經常輕輕移動，避免因長期壓迫食管而導致潰瘍。

3.4 常見併發症的護理

3.4.1 腹瀉：危重病人進行EN期間容易發生腹瀉。EN的配置過程中應防止污染，保證勻漿膳的新鮮度，配置好的勻漿膳放置4℃ 冰箱內不宜超過24h，文獻報道EN支持的病人腹瀉發生率可達45％，勻漿膳聯合酸奶管喂的病人腹瀉率為15.3％，腹瀉率低於文獻的報道。對腹瀉失禁的病人可給予酸奶灌腸，讓酸奶中的乳酸菌直接進入腸道進行菌群調控，病人短期內就能停止腹瀉。對已發生腹瀉的，應加強基礎護理，尤其是肛門周圍皮膚，除保持局部乾燥外，還可用濕潤燒傷膏塗抹局部皮膚，達到保護肛周皮膚的效果。對於持續腹瀉、大便失禁或肛周皮膚已發紅、破潰者，可用氣管導管置入肛門內，氣囊部分在肛門外括約肌內側，將氣囊充氣，導管接容器瓶即可。此法有利於隔離和減少消化液對皮膚的刺激，利於皮膚癒合。

3.4.2 便秘：因勻漿膳含有膳食纖維，一般不會發生便秘，但危重病人長期卧床、虛弱、腸蠕動減弱，致使糞便在腸內停留時間延長，使糞便乾燥，引起排便困難。每日可進行腹部順時針按摩1—2次，必要時給予開塞露納肛或遵醫囑使用導瀉藥物治療。

3.4.3 誤吸、返流：危重病人的胃腸排空延遲，造成腹脹、胃瀦留，吸痰時易刺激病人咳嗽增加腹壓等因素易導致胃液返流，返流液若未及時吸出可致誤吸，誤吸是極為嚴重的併發症。鼻飼前翻身擺好體位，頭抬高30。，吸凈痰液，氣管切開的病人在氣囊內注入4ml空氣，喂飼結束後2h放氣，氣囊充氣的持續時間<12h。

4.小結

勻漿膳聯合酸奶管喂，有效的保護了腸功能，腹脹，腹瀉的發生率明顯降低，無腸道菌群失調的發生。只要病情許可，危重病人早期進行勻漿膳聯合酸奶行腸內營養治療，能滿足危重病人高代謝的需求，改善營養狀態，保護胃腸道功能，促進機體的恢復，改善病人的預後，達到營養治療的目的。