黎介壽：谷氨醯胺缺乏對危重病患者免疫及臟器功能的影響

06-07

http://www.em120.com/magazine/ccml/eccm(2006_04_01)/lz/2006612101103.htm

王新穎李維勤李寧黎介壽

來源:中國危重病急救醫學2006；18（3）：

目的探討谷氨醯胺(Gln)缺乏對危重病患者免疫和臟器功能的影響。

谷氨醯胺(Gln)是人體血及遊離氨基酸池內含量最豐富的氨基酸，是免疫細胞以及腸道黏膜、肝臟、腎臟等多種組織細胞的能量來源和核酸合成的前體物質。膿毒症和創傷等應激狀態時，骨骼肌大量分解合成Gln，但機體細胞內Gln仍有缺乏。已有大量研究發現：Gln缺乏與外科手術創傷、感染髮病率和感染患者的病死率相關；人類單核細胞的功能依賴於機體Gln的含量，體外實驗發現培養基中Gln濃度的下降可以降低巨噬細胞的抗原呈遞及吞噬能力，並有劑量依賴〔１，２〕。臨床觀察發現，術後48 h內使用Gln強化的腸外營養治療，可以部分減輕手術後患者免疫功能的抑制〔3,4〕。本研究擬觀察危重病患者血Gln濃度的變化，以及血Gln下降對危重病患者免疫和臟器功能的影響。

討論

Gln是人體內最豐富的遊離氨基酸，生理狀態下其合成和利用處於動態平衡狀態。本研究中選擇危重病患者APACHEⅡ評分均大於8分，機體處於高代謝狀態，肌肉和肺組織大量分解產生Gln，但免疫細胞和腸道黏膜細胞增殖、分化及維持活性的需要遠遠大於產生，從而導致體內Gln的穩態失衡，血中Gln濃度明顯下降。體外實驗發現，Gln水平高低與淋巴細胞增殖和巨噬細胞吞噬能力密切相關〔1，2〕。剖腹探查患者在血Gln低水平時迴腸對Gln攝取明顯下降〔6〕。急性胰腺炎、燒傷、膿毒症、應激、營養不良和多臟器功能障礙患者血Gln下降普遍存在，並與高齡、休克及住院病死率升高相關〔710〕。

1996年Bone首先提出代償性抗炎反應綜合征（CARS）的概念，人們逐漸認識到，患者免疫功能在遭受創傷、燒傷等嚴重打擊後發生紊亂，促炎介質及抗炎介質大量釋放，出現過度炎症反應的同時也出現過度抗炎反應，後者可使機體免疫功能處於低下或免疫麻痹狀態，這是感染髮生的重要機制之一，其中單核細胞功能低下、抗原呈遞功能障礙是免疫功能低下和感染率增加較為關鍵的因素。HLADR是人類主要組織相容性(抗原)複合物Ⅱ(MHCⅡ)類複合物的基因產物，在將細胞內抗原呈遞給淋巴細胞過程中有重要作用。單核細胞表面HLADR表達較高，危重病患者免疫功能低下與單核細胞HLADR分子表達下降有關，動態監測有助於預測危重病患者感染的發生、發展及預後。目前對Gln影響免疫功能的報道不一，術後靜脈給予Gln強化的腸外營養可部分減輕術後免疫抑制；也有研究表明術前補充Gln對HLADR作用不明顯〔3,11〕。

本研究發現，危重病患者血Gln水平明顯下降，顯著低於健康人空腹血濃度（500~700 μmol/L），並且與疾病嚴重度相關，提示危重病患者普遍存在Gln缺乏；而且死亡患者血Gln水平明顯低於存活者，表明Gln缺乏與患者臨床預後相關。對免疫功能的影響表現為 CD4/CD8比例與血Gln濃度呈明顯正相關，即患者血Gln濃度越低，CD4/CD8比例下降則越明顯；HLADR表達在血Gln正常組也有增高，但差異無顯著性，分析原因可能與病例數少、其他干擾因素多有關。目前發現，Gln是通過作用於免疫細胞引起胞內ATP含量增加、熱休克蛋白產生等來調節細胞免疫功能的〔12,13〕。肝、腎和肺功能異常患者血Gln水平普遍偏低，與Gln作為肝臟、腎臟等多種組織代謝底物緊密相關。

綜上所述：危重病患者存在Gln缺乏並與疾病嚴重度及臨床預後相關，血Gln水平下降對機體免疫和臟器功能有一定影響。Gln強化營養支持對危重病患者免疫及臟器功能作用有待進一步研究。