《傷寒論》溫陽三方與心衰辨治

06-07

心衰在臨床非常常見，病勢兇險、變化快，是多種心臟疾病發展到中晚期出現的嚴重綜合癥狀之一，其心悸氣短、納差乏力、呼吸困難、水腫等表現與《傷寒論》中的部分論述十分接近。該書是我國第一部理法方葯完備的醫學巨著，其辨證論治原則及所載的許多方葯，至今仍有效地指導著臨床。筆者細研經典，應用著名的「溫陽三方」辨治心衰效果顯著，略抒於下，以期為臨床治療提供借鑒。

1心陽虛是心衰的基本病機

中醫學認為，心為火臟，居於胸中，屬陽中之陽，心之陽氣充沛，推動有力，才能維持正常的生命運動，血液才能在脈中正常運行、周流全身。心陽虧虛，失於溫煦與推動，則血脈凝泣不行，如《素問·調經論》言: 「寒氣積於胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。」因此慢性心系疾病損及心陽者多。心衰之突出表現即為心之陽氣虛衰，病位在心，與肺、脾、腎三臟密切相關。心腎陽虛不能化氣行水，則水濕內停，發為浮腫; 水氣凌心射肺，則胸悶心悸、怔忡; 心陽虛不能化氣行血，脾虛氣血生化乏源，則氣血虧虛、血行瘀滯、神不守舍。因此，心衰的基本病機特點是陽虛為本，血瘀水濕為標。著名老中醫顏德馨也認為: 「有一分陽氣，便有一分生機」，尤其中晚期患者，病程長，陽虛無力推動血液與津液的運行，致血瘀水停，呈現虛實夾雜、本虛標實之象。

2溫陽法是治療心衰的關鍵大法

溫陽法也稱溫法、溫通陽氣法，是指通過扶助人體陽氣，以溫里祛寒、回陽，從而消除里寒證的一種治法。中醫溫陽法治療心衰歷史悠久，早在《黃帝內經》中就有相關論述，如「血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之」，提到心衰的病機為心( 手少陰) 陽氣不足，血脈不通，治宜溫通。在此思想指導下，後世理論不斷完善發展，並出現了以溫通心陽之「桂枝甘草湯」為祖方的溫陽類方，至今仍在臨床應用。張氏等對2002—2007年中國期刊全文資料庫中有關心衰的中醫臨床文獻進行研究後發現，治療心力衰竭的基本方主要是真武湯、生脈散、桂甘龍牡湯、苓桂術甘湯。除生脈散外，其他三方均為溫陽方。臨床用藥分析研究也證實了這一點，周魯等對近40年中藥復方治療心衰的文獻進行用藥分析後發現，藥物使用頻率由多到少依次為茯苓、黃芪、葶藶子、桂枝、白朮、制附子等，溫陽益氣利水類藥物使用頻次列前，可見溫陽是治療心衰之關鍵環節。現代藥理研究亦表明，以附子、桂枝等溫陽藥物為主組成的溫里方劑，大多具有強心、抗休克、擴張血管、改善微循環、溫胃解痙、鎮痛、鎮靜等作用，對心臟血流動力學的變化、心肌重構等有重要影響，可顯著改善心功能，減輕心衰癥狀，減少住院次數。

3溫陽三方與心衰辨治

3.1 苓桂術甘湯溫脾利水治心衰

中醫歷來重視脾胃理論。脾居中焦屬土，主運化水谷精微，為後天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐。《靈樞·口問》言: 「胃不實則諸脈虛」; 《金匱要略》中提到「四季脾旺不受邪」，重視固護脾胃在疾病防治中的作用。尤其是許多慢性重症患者，「有胃氣則生，無胃氣則死」。對於心衰病人而言，隨著疾病發展，脾陽受損，失於健運，水飲停於中焦，心脾同病，癥狀加重。因此在心衰的治療中，配合健脾法尤為必要。《傷寒論》名方「苓桂術甘湯」即溫心陽，又固脾土，在心衰的治療中應用非常廣泛。本方出自《傷寒論》第67條，主治「傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊」之水停中焦、心脾陽虛證。方中茯苓為君，甘淡性平，健脾利濕以化飲，桂枝為臣，入心助陽，溫通血脈又化飲，苓、桂相伍，一利一溫，效果顯著; 佐以白朮，健脾燥濕，脾氣健運則濕邪去而不復; 甘草甘溫，益氣和中。諸葯相合，溫而不熱，利而不峻，無論是陽虛還是水停，均有較好治療作用，即使腎陽虛者，也可通過脾腎先後天之間相互資生的密切關係而治療，方證對應，綜合效果極佳。

3.2 真武湯溫腎利水治心衰

在心衰患者中，尤其是中晚期患者，心腎陽虛是常見的證候類型，多伴有水腫，病情篤重。心陽虛衰推動無力則血脈不行，腎陽虛膀胱氣化不利則水濕內停，腎陽虧虛則心陽失濟，心腎互相影響，形成惡性循環。「真武湯」溫腎利水，對於該型心衰患者具有較好治療效果。本方出自《傷寒論》82條和316條，主治「太陽病……發熱，心下悸、頭眩，身瞤動，振振欲僻地」或「少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……其人或咳，或小便利，或下利，或嘔」之腎陽虛衰、水飲泛濫證，對於心衰晚期，水邪內停之心腎陽虛證尤為適宜。方中附子辛熱，溫腎壯陽散寒，較桂枝溫通之性更烈，能通行十二經，為溫陽主葯; 配生薑助其溫通，且能散水氣; 白朮、茯苓健脾利水燥濕; 白芍斂陰和營，並制姜、附剛燥之性。五葯合用，功擅溫腎陽利水以濟心陽，心陽得助，則癥狀可得以改善。然而從證候與臨床角度來看，心衰晚期，病情複雜，證候並非一端，尤其腎為一身陰陽之根本，主藏精，內藏真陰真陽，病損及腎，常易出現陽陰互損、陰陽皆有不足的情況，而真武湯方中雖有芍藥反制，畢竟辛溫燥烈，易於傷陰，方證並不完全對應。因此，臨床上用真武湯治療心衰常有加減，效果雖著，卻少有單方長期使用者。

3.3 桂甘龍牡湯溫心潛鎮治心衰

《素問·靈蘭秘典論第八》載: 「心者，君主之官也，神明出焉。」表明心主神志，具有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理功能，亦有主宰精神、意識、思維、情志等心理活動的功能。若心陽虛衰出現心神浮越之悸而煩者，可選用「桂甘龍牡湯」以溫通心陽，鎮驚安神。本方出自《傷寒論》第118條，主治「火逆下之，因燒針煩躁」之心陽虛心神浮越證，由桂枝、甘草、龍骨、牡蠣四葯組成。本方與「苓桂術甘湯」均有桂枝與甘草。「桂枝甘草湯」出自64條，主治「叉手自冒心，心下悸，欲得按」之心陽虛證。桂、甘相合，辛甘化陽，且桂枝倍用於甘草，以利溫復心陽，溫頓服之，為溫壯心陽之祖方，加入潛鎮安神之龍骨、牡蠣，溫心陽兼潛鎮安神，誠如《傷寒貫珠集》所言: 「桂枝、甘草，以復心陽之氣; 牡蠣、龍骨，以安煩亂之神」，若辨證準確，效如桴鼓。然從臨床使用來看，桂甘龍牡湯使用時間一般不長，因方中龍骨、牡礪為貝石類葯，性質沉重，易礙胃氣，在應用本方同時，也常常加入消食和胃之品。另一方面，心衰患者一般病情重，證候複雜，除心陽虛外，也可能及脾及腎，可能存在血瘀、水停等多種因素，單用溫陽一法就可能出現療效不佳的情況。因此在心衰的臨床治療中，本方不及上述兩方應用廣泛，即使應用，也常辨證加減。

綜上，心陽虛是心衰的基本病機，溫陽法是治療心衰的關鍵大法，尤其是《傷寒論》溫陽三方在心衰的臨床治療中效果確切，值得推廣與更深層次的研究。但心衰病機複雜，多為本虛標實之證，痰瘀水濕夾雜呈現，臨床應詳加辨證，適當配合益氣、活血、利水之葯，則效果更為顯著。