Neurology：雙聯抗血小板治療持續時間與出血風險

抗血小板藥物廣泛用於心血管病的二級預防。儘管能夠降低缺血事件的複發，抗血小板藥物會增加嚴重出血的風險（1% - 1.5%/y）。儘管這個風險較小，一旦發生出血往往預後不良，增加全因和心血管死亡風險。鑒於抗血小板藥物的廣泛應用以及其出血風險，進一步認識抗血小板藥物的安全性是非常重要的。

在以前的一級預防試驗中，與安慰劑相比阿司匹林大出血的風險隨著時間逐漸降低，之所以出現這個時間過程，這主要是因為阿司匹林使用早期出血風險太高。為了探討腦缺血患者服用抗血小板藥物（包括單抗和雙抗）出血風險的時間過程，2018年2月來自荷蘭的Nina A. Hilkens等在Neurology上公布了他們的研究結果。

他們對6項隨機臨床試驗進行了事後分析，這六項試驗包括CAPRIE、ESPS-2、MATCH、CHARISMA、ESPRIT和PRoFESS，共45195例TIA或非心源性缺血性卒中患者。按照從隨機的時間開始進行分層（≤30, 31–90, 91–180, 181–365, >365 天），研究者計算了每個分層每個抗血小板藥物的出血發生率。

結果發現阿司匹林+氯吡格雷以及阿司匹林+雙嘧達莫在隨機前30天內嚴重出血的發生率最高，分別為5.8和4.9/100人-年，皆明顯高於隨機31-90天的出血率（阿司匹林+氯吡格雷：RR 1.98, 95% CI 1.16–3.40; 阿司匹林+雙嘧達莫：RR 1.94, 95% CI 1.24–3.03）。在隨機前30天內，阿司匹林和氯吡格雷單抗治療的出血發生率分別為2.8和2.5/100人-年，並且隨著時間出血率沒有明顯變化。對於胃腸道出血，時間過程類似。無論是雙抗還是單抗，皆未發現早期過度顱內出血率。

最終作者認為，雙抗與早期高發嚴重和胃腸道出血有關，隨機第一個月後其風險逐漸下降。

譯者註：

這個卒中二級預防的事後分析發現雙抗嚴重出血的風險主要集中在第一個月內，一個月後雙抗和單抗嚴重出血風險的差距越來越小。所以該研究為臨床提供了以下信息：1.癥狀性顱內血管狹窄的患者，按照指南可以服用雙抗3個月。三個月後即使繼續服用雙抗，出血的風險也不大。因此，個人認為對於極高缺血風險或極高殘疾風險的患者，雙抗可以服用3個月以上，比如基底動脈嚴重狹窄的患者。2.嚴重出血的風險主要集中在第一個月，因此第一個月應該積極預防，特別是胃腸道出血，最初一個月內PPI也許是必備品。

文獻出處：

Neurology. 2018 Feb 20;90(8):e683-e689. doi: 10.1212/WNL.0000000000004997. Epub 2018 Jan 26.

Early time course of major bleeding on antiplatelet therapy after TIA or ischemic stroke.