醫生和患者的這些觀念不改變 加速康復外科難推廣普及

加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS；也稱 Fast-Track Surgery，FTS）是指在圍手術期應用各種已證實有效的方法阻斷或減輕手術創傷應激，減少患者生理及心理的創傷應激，促進器官功能早期康復、減少併發症，促進患者儘快康復、縮短患者住院時間的臨床實踐過程。

儘管 ERAS 的研究還處於初步階段，但其理念體現了以患者為中心的新醫學模式宗旨，順應了外科的發展方向和潮流。ERAS 目前在歐美國家備受推崇，極可能與當年的微創外科理念一樣，成為外科臨床的新法則。在國外，結直腸外科的 ERAS 治療已成共識，患者術後的住院時間已可縮短至 1.5 天，這在傳統外科學觀念看來，是絕對不可能的事情。

然而，在國內，ERAS 的接受和重視程度遠遠無法與腹腔鏡外科等如明星般被快速接受和走紅的推廣之路相比。現在，ERAS 理念推廣的最艱難部分就是改變這一代醫生和患者對外科的固有觀念。「世界上最難的事是把自己的思想裝進別人的腦袋，把別人的錢放進自己的口袋」。

傳統醫學教育給一代代醫生灌輸的傳統外科術後康復觀念，被醫生們從學生時代就奉為經典，在他們的意識里根深蒂固，而新的醫學模式以最新循證醫學證據為基礎，所以很多觀念在傳統醫學模式基礎上上更新換代很快，導致很多醫生跟不上醫學發展的節奏和觀念的更新速度。

ERAS 把圍手術期有循證醫學證據的措施整合在一起，將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據完美結合在起來，其中多項圍手術期措施顛覆了上百年來傳統外科的習慣做法，甚至「違背」了目前的「醫療護理常規」。所以，很多醫生，更別說缺乏醫學專業知識的患者，在觀念上很難改變固有的傳統醫學模式，很難接受 ERAS 觀念，這給 ERAS 的實踐帶來巨大困難。

根據黎介壽院士的研究 ，ERAS 關鍵措施包括：①術前教育和術前預康復處理，縮短術前禁食、禁水時間，術前使用糖類飲品；②強調多模式鎮痛，盡量避免或減少阿片類止痛劑的使用；③強調術後早期下床活動；④術後早期進食及飲水；⑤盡量不使用鼻胃管或腹腔引流管；⑥控制性輸液，避免圍手術期靜脈補液過多或不足。

以下，筆者將選取 ERAS 中顛覆了傳統外科習慣做法、讓醫生和患者在觀念上難以改變的其中幾點進行粗析。

醫生難以改變的觀念

1. 術前預康復處理——胃腸道準備

ERAS 觀念：麻醉前 6 h 停止進食固體食物，麻醉前 2 h 鼓勵患者飲碳水化合物飲料或能量合劑（具體量以不超過 400 ml 為宜）；不再常規進行機械性灌腸或口服瀉藥行腸道準備。

傳統觀念：術前禁食 12 h，禁水 4-6 h，防止因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎；一般性手術，術前 1 日肥皂水灌腸 。

現代研究證明，胃功能正常時液體食物 2 h 內、固體食物 6 h 後即可胃排空，手術麻醉前 2 h 進食清流飲食非常安全，並且不會增加麻醉時反流導致的呼吸系統併發症並對術後造成不良影響 。

而且，術前 2 h 飲適量糖水，可緩解術前口渴、飢餓和煩躁，還可增強患者手術耐受力，減少術後的胰島素抵抗發生率，有利於抑制手術後的分解代謝；口服大量液體或瀉藥引起的脫水，對患者是一種損傷，可引起生理環境的改變，可能導致水電解質紊亂，增強圍手術期應激反應。

2. 引流問題

ERAS 觀念：主張腹部擇期手術無需常規放置引流管和胃腸減壓管。如果術中放置胃管，應在麻醉蘇醒前將胃管撤除。

傳統觀念：胃腸道手術前應常規放置胃腸減壓管並禁食直至肛門恢復排氣，以預防腹部手術危險因素，減輕術後胃瀦留及腹脹程度，降低吻合口瘺發生率。

ERAS 觀念認為，放置胃腸減壓管並未減少消化道手術的相關併發症，還增加咽喉炎、氣管誤吸及肺部感染的風險，而且延誤了經口進食的時間，加重機體應激反應，並且明顯影響病人術後的活動，增加病人術後康復的心理障礙。Wilmore 等指出，胃腸減壓術後只適應於嚴重腹脹、難治性嘔吐、胃癱及胃十二指腸手術，其他腸道手術留置胃管弊大於利 。因此，各類導管應選擇性地使用，而不應作為常規使用。

3. 術後進食問題

ERAS 觀念：主張術後早期恢復經口飲食，鼓勵其在手術後的第 1 天就開始少量口服清流質，並逐漸恢復口服半流飲食，減少或停止靜脈輸液。

傳統觀念：手術後 4~5 d 患者腸道通氣或排糞後才恢復經口進食。

研究表明，早期恢復口服飲食可以縮短腸麻痹時間，保護腸功屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，減少腹部手術後的感染併發症，縮短住院時間，且不增加吻合口痿的發生率 。相反，長時間的禁食水，不僅會使人體處於饑渴狀態，造成應激反應和電解質紊亂，還會造成糖耐量，術後血糖升高，不易控制。

王公平等行前瞻性對照研究證實，就算是胃癌手術，早期拔除胃管（術後 6 h 若無出血拔除胃管）也並未增加術後吻合口瘺等併發症發生率；術後第 1 天開始進流食，術後第 1 天下床活動，腸梗阻、感染、吻合口瘺等術後併發症發生率也並未增高。

患者及家屬難以改變的觀念

術後活動問題

ERAS 觀念：鼓勵患者早期下床活動，在不影響患者病情的情況下越早越好，活動量、鍛煉強度及時間應根據患者的耐受力和耐受程度而定。

患者及家屬固有觀念：根深蒂固地認為早期下床活動會使患者勞累、增加疼痛感，不利於傷口癒合，不利於整體機能恢復，所以，術後患者應該長時間卧床靜養。

術後早期下床活動有利於增加肺活量，減少肺部併發症；改善全身血液循環，促進切口癒合；減少因靜脈血流緩慢並發深靜脈血栓形成的發生率；更好地維護術後肌肉功能；利於腸道蠕動、促進腸道功能恢復，增加營養及藥物的吸收，減少胃腸道術後腸麻痹；利於膀胱收縮的恢復，從而減少尿瀦留的發生。

當然，除了觀念上改變的困難之外，ERAS 在手術中的應用目前也還不成熟，其安全性還有待繼續研究和提高。如果應用指征掌握不當，有可能引發嚴重後果。所以，在應用 ERAS 的過程中始終要以患者患者為中心，以患者利益最大化為原則。

萬事開頭難，中間難，然後結尾難。所以，ERAS 這個患者為中心的理念，儘管是順應外科的發展方向和潮流的，仍然需要我們這一代甚至幾代醫生共同努力，長期去普及、推廣和提高。

參考文獻

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［5］Wilmore DW．Kehlet H．Management of patients in fast track surgery；

［6］Lewis SJ，EggerM，Sylvester PA，etal .Early enteral feeding versus "nil by mouth" after?gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials.

［7］ 王公平，楊言通周博等. 快速康復外科理念應用於胃癌患者圍手術期的前瞻性隨機對照研究；

［8］ 傳統觀念參考人民衛生出版社《第八版外科學》。

編輯 | 李晴