胸、腰椎的正骨手法

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(一)胸段脊柱的生理特點

胸椎的上中段(T1~10)的脊柱,因胸席的結構,使胸椎椎間比頸、腰段椎間穩定性強,由椎體、椎間盤、胸骨與肋骨組成的胸廓,除胸椎的後關節外,椎肋關節和肋橫突關節(除第1、第11、第12肋骨小頭只與本椎的肋凹相關節外,第2~第10肋骨頭部均在胸椎橫突的上下方肋凹間相關節)。胸段的輕微後凸生理彎曲,是先天性形成的,故其椎間盤前後等高,且較薄,胸椎後關節呈冠狀面,胸部前面的胸肋關節和背後的肋小頭關節與肋橫突關節相連成一組互動組合,故胸椎後關節旋轉活動和伸屈活動均受胸廓的限制,活動度較微只有側屈時活動度較大,胸椎的旋轉軸心在椎間盤中心,除較重創傷外,椎間盤突出比頸腰椎少得多。胸相棘突細長,並向下方重疊如蓋瓦狀,在觸診定位時,棘突與椎體約差一節(T3棘突部約為T4椎體部)。

施治正骨手法時,要注意這些生理特點。T11~L2椎間,其後關節為適應此生理功能,由下段胸椎後關節的冠狀面而漸轉變成腰段的矢狀面,是軀幹活動應力的集中點,是脊椎病的高發部位。胸椎因有肋骨與胸廓的支持，受傷的機會相對較少,但因人用雙臂勞動為主,青壯年期肩胛區軟組織慢性勞損較多,當老年期椎間盤退變而引起椎間失穩時,肩背部軟組織勞損加劇,對胸椎的失穩互為因果,故老年期常因姿勢不良或超重負荷,而致胸椎錯位,繼而引起內臟功能障礙或胸背痛等病症。

(二)腰段脊柱的生理特點

腰椎處於較穩固的胸廓和骨盆之間,為人體之中點,在軀幹運動中受剪性應力最大,在脊柱形似寶塔的形態中,處於基底位置,故承受重力最大,極易受勞損。腰部作伸屈運動時,其運動範圍75%發生在第5間隙20%發生在第4間隙,只有5%發生在第1~第3椎間隙。腰椎椎體粗大肩平,棘突與椎體在同一水平,定位明確。後關節面呈矢狀面,有利於伸屈活動和轉體活動,不利於側屈活動,下部腰椎逐漸變為冠狀面,少數病人腰骶間後關節,一側矢狀面,而另側呈冠狀面,因而較易發生關節錯位。由於生理彎曲存在,頸椎和腰椎的椎間盤髓核偏後,髓核前方的纖維環比後方的強而厚,前縱韌帶亦比後縱韌帶強而有力。腰椎旋轉運動時的軸心位於椎管後部與框板聯合處,故腰椎間盤突出發生時,常並發後關節錯位。

脊柱整體的運動,包括伸屈、側屈、轉體或環繞等運動中,由於各段椎間後關節面的方向不同,其傳遞重力及旋轉運動的軸心各異,當用力不當或受損致傷時,多發生在脊椎各段交界處:頭頸間、頸胸間、胸腰間和腰骶間。尤其在脊椎已有退變的基礎上,因較輕的外傷或姿勢不良,亦容易引發椎間盤突出或膨出(三)胸腰椎正骨推拿操作程序

1.放鬆手法：胸椎以掌揉法順最長肌、菱形肌方向,由上而下或由內向外往返2~3遍,棘突旁多裂肌、棘肌部(華佗挾脊穴),以雙拇指揉法,椎旁痛點按法或震法,左右側同法施術。達到背部緊張的肌肉、筋膜放鬆為目的。腰椎放鬆手法,因腰肌較健壯,急性損傷時,腰肌痙攣亦較重,用掌揉法和前臂揉壓法為主,或用掖法,如不易放鬆時,用「搖腿揉腰法療效較佳,痛點(阿是穴)用按法、震法。

2.正骨手法：胸椎/腰椎的正骨手法多為通用手法,要注意掌握椎間結構的生理特點,推拿手法的力度,正骨時定點的方向(角度)和著力點的選擇最重要。胸椎與胸廓的整體結構緊密,複位力度角度不當,常導致胸前軟骨或關節挫傷引發胸痛,應引以為戒。正骨手法詳述於後。3.強壯手法：胸椎以雙拇指在棘突兩旁的華佗夾脊穴,自上而下作指壓法1~3遍,棘旁筋結彈撥法、最長肌揉捏法或提彈法,辨證選配穴位作點法(按病情選穴),以背部俞穴為主配以內關、足三里、三陰交等穴治脊療法治療內臟病時,常用「捏脊療法」作為強壯手法。腰椎的強壯手法,多用筋結彈撥法、深筋膜松解法、穴位推法點法(腰和下肢選穴,或用阿是穴),拳叩擊法和掌擦法(加藥油橫擦兩側腎俞穴至溫熱為佳)4.痛區手法：腰背以外的痛區,按胸部或腹部癥狀,選用鎮靜手法或興奮手法。鎮靜手法用於止痛,例如,胃炎、腸痙攣、胸脅痛、肋間神經痛、哮喘等,在胸肋部作雙掌撫摩法、4指揉法、痛點揉按法或震顫法。興奮手法用於功能低下者,例如,消化不良、糖尿病、腎上腺功能減退症、便秘等疾病。按內臟功能減弱,用腹部穴位做拇指推法、腹肌提拿、抖法、摩法、下肢穴位重力點(拍瘀)法、胸部輕力拍打法、帶脈溫補法(藥油掌擦至溫熱)等。慢性支氣管炎、胸悶等,除胸肋部掌揉法外,適量的拍打法,配合呼吸脅部掌壓法。腰椎痛區手法,根據病情,治療下肢或腹部,下肢神經痛者,沿痛部由上而下施以拇指揉法或掌揉捏法搓法、點穴法廂窩拍打法下肢關節運動牽抖法。下肢肌肉痛者,揉捏法、肌按壓法、震顫法等。下肢麻木者,麻木區拍打法為主(或用梅花針治療),相關肌提彈法,重力點穴法,神經干彈撥刺激法,廈部盆腔臟器疾病者,腹部撫摩法、穴位拇指推法、震法,或加足底按摩法等。

(四)胸椎、腰椎的正骨手法

1.俯卧搖腿揉背法：適用於胸腰椎綜合征的多關節損害者,是胸腰椎「左右旋轉式錯位」及脊柱側凸的整復的常規手法。尤其適用於老年人的肥大性脊椎炎,是個舒適、安全而有效的手法。此法用力柔和,搖腿(搖臀)使椎間關節順軸心轉動,術者選用棘突或橫突作定點逐個複位調整。此法如不加定點,可用作「放鬆手法」。患者俯卧治療床上,胸前或腹部墊軟枕,使脊柱較平直,患者雙手分放於兩側,或雙臂上舉互抱墊在額前以穩住頭部,頭頸、腰背部充分放鬆。例如,T2~5左側凸,術者立於左側(立於脊椎側凸側),左掌按於其右側橫突部(椎體旋轉必伴側擺,棘突左旋,其右橫突後旋移位),右手拇指扶其棘突左旁,雙手同時用力邊揉按、邊搖動患者。助手馬步,與術者動作同步,雙手分別抓托起患者雙足踝部離床約5cm,作「∞」形左右搖動。如無助手,術者單手推動患椎(選用推壓橫突或棘突均可),另手搖動其臀部或大腿部,兩手動作要協調,利用搖動患者軀幹(轉體運動),術者「定點」力點作用力可作助推力(促上椎間關節復正)或成阻力(促下方椎間關節復正),均能使旋轉式錯位復正。可根據需要變換轉體的方向,重複操作2~3min。患肥大性脊柱炎或有骨質疏鬆(不宜扳、壓重力複位)的患者,此手法可作為主要手法,在其病變範圍做全面較長時間施術,並配以輕力牽抖雙下肢手法(調正長短腳)其效為佳。

2.俯卧牽抖衝壓法：適用於胸腰椎椎間盤退變、突出和各類型關節錯位的整復,尤以對疑難病例:傾位仰位式錯位、混合式錯位和腰椎間盤突出並發骨盆旋移症和腰椎滑脫等。牽抖衝壓法是快速複位法,療效確切,但老年和少年患者慎用。此法多在搖腿揉腰法和側卧搖扳法後施行。

(1)操作程序:惠者俯卧體位和術者立位同搖腿揉腰法所述,不同的是患者雙手向上伸直緊抓床頭邊緣,術者檢查其雙下肢的相對長度選好錯位胸腰椎的「定點」和衝壓方向,①令助手先握患者「長腳」,術者口令1、2、3!術者在助手牽抖的同時,「定點」加大「阻力」重複2~3下,此謂「松解」;②助手換握「短腳」如法作牽抖衝壓,但牽抖時「定點」和「動點」用力稍重些,或術者加輕度「衝壓力」,重複3~5下,務求將雙腳調至等長,此謂「複位」；

③助手換握雙腳，術者複查患椎棘突位置,如左右偏移已調正,定點手可改為平按於患椎棘突上,如法牽抖2~3下,此屬「整理」手法。手法要領：「定點」需準確,牽抖力先輕後重。此法適用T3以下各胸、腰椎複位,T12錯位用此法無效(參閱頸椎正骨法的俯卧懸吊衝壓法)(如下圖)。