胸椎小關節紊亂症診療規範初探

【摘要】 目的 探討胸椎小關節紊亂症診療評價的規範與標準。方法 通過回顧臨床報道及實驗研究，從基礎、臨床等方面進行分析討論。結果 顯示本病表現複雜易被誤診，手法治療要求嚴格，目前對其診療規範的研究尚不深入和統一。結論 總結前期研究，儘快補充制訂本病症的診斷標準、建立手法操作規範及療效評價標準等，非常必要。

【關鍵詞】 胸椎病 小關節紊亂症 診療規範

胸椎小關節紊亂症的常見癥狀為背部疼痛（84.52%），或伴有不同程度的急慢性肋間神經痛（25.81%）和胸腹腔臟器功能紊亂（9.68%）等癥狀［1］，易被誤診為心血管系統、呼吸系統及消化系統的神經官能症等。胸椎按壓法是治療本病的有效方法［2］，臨床須規範操作以免誤治。加強對胸椎小關節紊亂症診療的規範化研究，很有必要。

1 診斷方面的規範

1.1 確定病位 本病又稱胸椎小關節錯縫，是指胸椎受到外力作用，椎間小關節（胸椎後關節及肋椎關節等）發生移位，關節滑膜由於負壓吸引嵌入錯縫的關節腔，導致疼痛與功能障礙。12個胸椎的小關節數量多，發生紊亂後的臨床表現複雜程度不一。雖然以患者主訴為主，但據發病機制可以有其客觀改變。胸椎後關節由上下兩椎體後方的上下關節突構成，其上關節突的關節面朝後面偏上外，下關節突的關節面朝前面偏下內，病變時椎間關節發生輕度的解剖位置變化；肋椎關節是由肋骨小頭和肋結節與胸椎側後方的肋及橫突構成的關節，該關節紊亂是由於兩骨間發生解剖位置上的輕微變化，而兩椎體的後關節並無改變。檢查時可觸及軟組織緊張、僵硬、結節條索，肋間隙壓痛，咳嗽、呼吸時加重。若兩關節同時發病，則既有椎間關節解剖位置的變化，又有肋骨小頭和肋結節的輕度移位，具備以上兩關節的發病特徵。體檢時，要確定相應胸椎節段壓痛的具體位置及深淺、強度，還要準確觸診檢查出病理性棘突偏歪。胸椎有病損時較常見的是後伸活動受限，產生疼痛的局部往往是病損所在。棘突偏離中線並偏歪，棘突後突或凹陷，上下棘間隙一寬一窄，棘上韌帶剝離病變節段胸椎棘突偏歪、後突，椎旁1.5 cm處明顯壓痛可觸及條索狀硬結物。

1.2 分清類型 胸椎小關節在結構上與脊神經、交感神經密切相關，該關節錯位可影響周圍神經、血管功能。臨床上除表現為常見的脊背疼痛外，還有不同程度的肋間神經痛和胸腹腔臟器的相關癥狀。急性胸椎小關節紊亂，因脊背疼痛明顯並有相對固定的痛點而不易誤治；而對於慢性損傷所致者，由於脊背局部癥狀不明顯而易誤治。因此，對胸脅部、上腹部有疼痛、脹悶等不適感和功能紊亂癥狀的患者，應注意其脊背的相關檢查，判斷是否是由胸椎小關節紊亂所致。根據發病情況一般將本病分為單純型和複合型兩類。前者以脊背疼痛為主證，後者常兼有肋間神經痛和胸腹腔臟器的相關癥狀。也有學者［3］分為胸神經後支型、肋間神經型、交感神經型、脊髓型、混合型和其他型六型，以及上胸椎（T1～5）型、中胸椎（T6～9）型和下胸椎（T10～12）型三型。本病上段胸椎損傷主要表現為頭、頸、胸腔臟器和上肢的感覺異常及功能紊亂，而中下段胸脊椎主要表現為腹腔實質性器官和結腸脾曲以前的消化道功能紊亂癥狀。

1.3 影像學檢查 羅元博等［4］觀察本病患者26例，發現其相應病變椎棘突偏斜、小關節間隙不對稱的陽性率100％，據此認為胸椎X線攝片是診斷本病最簡單有效的方法。作為一項重要的輔助檢查，胸椎單個間隙相對應正、側位椎體增生的X線片可提示胸椎曾有損傷或異常應力存在。一般認為，在X線及CT影像學中，椎體小關節間隙在正常寬度的基礎上，如存在著1 mm左右寬度的差異，稱為錯縫；存在著3 mm左右寬度的差異，稱為半脫位；如存在著5 mm左右寬度的差異，則應稱之全脫位。若棘突偏歪超過1 mm即顯示相應椎體有旋轉畸形，可造成小關節的錯位。此外，胸椎X線攝片也具有排除胸椎腫瘤、結核、壓縮性骨折、畸形等有重要意義。

2 治療手法的規範

胸椎按壓法是治療本病的有效方法，其作用機制主要在於手法外力使錯動嵌卡的小關節回復正常位置，解除相應組織、神經的受壓或牽拉狀態，恢復其正常的生理功能，從而消除各種癥狀。鑒於病變特點及胸廓的生理特性，手法操作時一定要規範、準確、合理。手法促成的關節被動運動一定要控制在生理範圍內，切忌暴力操作致事故發生。

2.1 手法著力點 即醫生操作手法時術手置放於患者背部體表的具體位置。臨床上雖有背部、胸椎部、胸椎棘突部等不同提法，但多數認為作用點應定在病變的胸椎小關節處，即胸椎棘突旁開2～3 cm處。此處有壓痛及軟組織的緊張，患椎棘突輕微偏斜。根據患者年齡、體質、背部肌肉豐厚情況，醫生合理選擇術手的著力部位（全掌、小魚際、大魚際、掌根或肘部等）。

2.2 手法作用力 胸椎按壓法用力的大小，臨床上多以加力至施術部位發出「咔嗒」響聲或有指下彈動感為度。一般來說，推拿外力必須克服關節表面的相互摩擦力，使關節分離出現生理空隙，但不破壞其解剖的完整性，此時由於關節面的突然分離，導致關節內氣體流動，氣泡崩解釋出的能量發出可察覺的咔嗒聲響。關節彈響表示關節面分離，預示關節的主動和被動活動增大，其相對位置發生變動。顯然這種測度是模糊的，應該制訂相應的量化標準。通過對五種按法最大壓強進行比較研究，發現拇指指端按法壓力範圍為244.55～266.90 mm Hg/dm2之間；指腹按法介於242.56～266.87 mm Hg/dm2；單掌按法為242.53～266.93 mm Hg/dm2；雙掌按法為242.82～242.94 mm Hg/dm2，按揉法為243.02～243.18 mm Hg/dm2。採用壓力檢測儀測試胸椎按壓法操作時的有效力值（以彈響聲為手法成功標誌），測出患者呼氣末時加在患處的作用力為（265.900±9.7331）mm Hg，吸氣末時的作用力為（245.120±6.8958）mm Hg。可見手法的壓力取值在呼氣末時的壓力較吸氣末時的稍大，此值可供參考。因為影響胸椎按壓法壓力取值的因素是多方面的，目前研究資料尚不足以制訂出確切的標準。

2.3 體位、時間及用力方向 患者取俯卧位是最常用的治療體位，因為此時其胸腹部與床面按觸面積大，單位面積壓強小，體位穩定。醫者術手瞬間按壓患者背部，使肋橫突關節旋內的負壓瞬間增高，借用關節囊內的負壓和肋弓的反作用力將錯位的關節輕鬆複位。手法複位的用力方向垂直於治療部位，對於肋橫突關節錯位，按壓力的方向取垂直向下；對於胸椎小關節錯位，按壓力的方向宜向下略偏於棘突歪斜的對側，使該力分解為垂直向下的分力和橫向推移的分力，這樣能縮短醫生操作手法時的阻力臂從而更省力。

2.4 安全性 鑒於胸椎、肋骨參與構成胸廓及肋骨的生物力學特性，俯卧位時胸椎承受的按壓力可傳至肋角形成剪切力，超出其生理限度則易致骨折，使用胸椎按壓法時必須考慮到這點。此外，還應該考慮患者性別、年齡以及具體的疾患因素。施術前，必須排除結核、腫瘤、骨折、骨質疏鬆等。骨質疏鬆的老人和孕婦禁止施術。

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