【新醫讀片】一個引起吞咽困難的頸部腫塊【001】

本期病例來源：新鄉醫學院第一附屬醫院，點評老師：付義彬

患者，女，69歲

主訴：發現頸部腫塊1年余，吞咽困難半月。現病史：1年余前無明顯誘因發現頸部腫塊，無觸痛、發熱、胸悶、消瘦、突眼等，未在意。半月前自感頸部腫塊較前增大，進食時出現吞咽困難，多以進硬食時出現，流質飲食可，無聲嘶、飲水嗆咳、反酸、燒心、胸骨後疼痛等不適。近期體重下降2kg。

既往個人史：

20餘年前患有「腦梗塞」，曾有高血壓病、糖尿病、冠心病，規律口服藥物治療（具體不詳）。否認結核、瘧疾等傳染病史及密切接觸史。

輔助檢查：

當地彩超示，甲狀腺雙側葉體積增大並腺內團片樣不均質回聲，雙側頸部淋巴結可見，甲狀腺功能正常。

結節性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）

1.患者常有長期單純性甲狀腺腫的病史。發病年齡一般大於30歲。女性多於男性。結節數目及大小不等，一般為多髮結節，早期也可能是只有一個結節。結節質軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時境界不清，觸摸有不規則或分葉狀感覺。病情進展緩慢，多數無癥狀。較大者可出現壓迫癥狀。

2.結節性甲狀腺腫可合併甲亢，出現甲狀腺功能亢進症時，患者有乏力、體重下降、心悸、易激動等癥狀，突眼、震顫少見 。

3.患者有無放射線接觸史，口服藥物史及家族史等。

4.少數患者也可癌變。

影像表現：

①病態形態規則，邊緣清。即使腫物很大，與鄰近器官結構仍可有脂肪間隙相隔，無明顯侵犯或浸潤徵象。

②甲狀腺內多個、散在、規則的低密度結節為其特徵性改變。甲狀腺不同程度增大、密度減低，約31％結節性甲狀腺腫表現為甲狀腺內多個、散在、規則的低密度結節。

③鈣化。多為斑片、斑點狀粗鈣化，顆粒狀小鈣化少見。所有良性甲狀腺病變中僅有不多於5％合併有頸部淋巴結腫大。

依靠一般的實驗室檢查、超聲及放射性核素顯像檢查，不能作出診斷，最終還是病理檢查明確性質。

①甲狀腺炎腺瘤：表現為圓形、類圓形，邊界清楚的低密度影。增強後為無強化或者輕度強化。

②甲狀腺囊腫：超聲檢查為囊性結節，穿刺可明確診斷。

③甲狀腺癌：形態不規則、邊界不清楚的不均勻低密度影，其內可有散在鈣化及更低密度的囊變、壞死區，病變多與周圍組織分界不清，常有頸部淋巴結腫大。增強後呈不均勻明顯強化，轉移淋巴結多呈環狀強化。

1.甲腫多位雙葉甲狀腺較對稱性腫大及密度減低，而甲狀腺癌雙葉腫大及密度減低常明顯不對稱，多為腺內結節或腫塊之鄰近區域為著，考慮為甲狀腺癌浸潤鄰近腺體組織有關。

2.甲腫腺體內更低密度結節之大小及其分布較均勻；甲狀腺癌則相反。

3.甲腫之腺內結節雖可致局部腺體表面隆起，但不破壞包膜；甲狀腺癌之結節或腫塊常破壞鄰近腺體包膜，侵及腺體外結構，故腺體邊緣連線常中斷，呈「節段缺損征」。

4.甲腫與甲狀腺癌雖均有壁結節，但僅有甲狀腺癌之壁結節出現高密度血管樣強化表現。

5.甲腫均無淋巴結腫大，而甲狀腺癌常常合併有。