再敘可治癒的晚期癌症—結直腸癌肝轉移的轉化治療

調查發現，僅15%~20%的結直腸癌肝轉移患者在確診時可接受根治性切除,絕大部分患者因各種原因不能手術切除?轉化治療可使10%~30%初始不可切除的結直腸癌肝轉移患者轉為可切除,對提高結直腸癌肝轉移患者手術切除率延長生存期和改善預後具有重要意義?

1.轉化治療的臨床應用

轉化治療是轉化化療概念的延伸，是指對不可切除的結直腸癌肝轉移患者實施的，促使這些病例轉化為可切除的一系列治療措施。肝轉移的轉化治療目前沒有統一標準，主要取決於技術方面和是否有治癒機會。

隨著肝臟外科技術、影像學技術和圍手術期支持系統的發展，結直腸癌肝轉移的可切除標準較傳統標準有了很大的擴展。目前公認的切除標準為：在維持組走殘餘肝臟提及的前提下，完全切除所有轉移病灶。依此標準可將結直腸癌肝轉移患者分為3類，即初始可切除、根本無法切除及結餘兩者之間的潛在可切除患者。基於轉化治療後肝切除預後與轉化治療的強度、療程等有關，多程化療後帶來的肝臟毒性及術後併發症增加等情況，建議在高強度、高效化療應適當應用，腫瘤退縮至符合可切除標準即可，不追求化療反應最大化。

近年來,有多項Ⅱ?Ⅲ期臨床研究結果顯示,聯合化療方案可使初始不可切除結直腸癌肝轉移患者獲得較高的緩解率,從而提高肝轉移灶的可切除率。許多化療方案均可使20%左右最初不可切除肝臟轉移灶的患者能夠被轉化進行肝臟切除術?這部分患者的5年無病生存率可達30%~40%?因此,對轉移性結直腸癌有效的化療方案均可用於潛在可切除肝轉移患者的轉化治療?但轉化治療在安全的前提下應早期選用有效率較高的方案?基於伊立替康和奧沙利鉑的化療方案可能分別引起脂肪性肝炎和肝竇受損。為了減少肝毒性，當病人有手術條件時應儘快手術。

2.轉化治療與靶向藥物

專家建議對於潛在可切除的結直腸癌肝轉移患者,應給予轉化治療,以提高手術切除率,為患者帶來長期生存希望?轉化治療應盡量選擇高效的方案和組合?靶向藥物能增加轉化治療的成功率,對於有條件的患者可使用靶向藥物聯合化療進行轉化治療。

目前,用於結直腸癌的靶向治療藥物主要有針對錶皮生長因子受體(EGFR)及血管內皮生長因子(VEGF)的單克隆抗體,國內可供應用的分別為西妥昔單抗和貝伐珠單抗?這兩種靶向藥物聯合化療提高手術切除率的作用已被多個研究所證實。

在轉化治療中,選擇靶向藥物應考慮腫瘤的生物標記物狀況(如KRAS狀態)?靶向藥物的安全性,並依照整體治療原則選擇靶向藥物?目前在結直腸癌治療中,KRAS野生預示了對於西妥昔單抗及帕尼單抗的治療有效?因此,應早期確定KRAS狀態以為後續治療方案的選擇做準備?KRAS基因突變是結直腸癌發生中的早期事件,其突變狀態在原發腫瘤與轉移腫瘤中表現為高度一致性?KRAS基因型分析既可以選擇原發腫瘤組織?也可以選擇轉移灶組織進行。

靶向藥物的安全性?尤其是對手術相關併發症的影響,是轉化治療藥物選擇的重要考慮因素?貝伐珠單抗的不良反應多數與其作用機制相關,為抑制了VEGF之後產生的?常見的不良反應包括高血壓?蛋白尿?出血和傷口癒合延遲等?近年來的臨床研究與臨床實踐表明,只要在患者選擇?手術時機把握以及圍手術期停葯等方面遵循一定原則,應用中嚴密觀察,貝伐珠單抗術前轉化治療的相關不良事件發生率與未接受轉化治療的患者間差異無統計學意義?西妥昔單抗最常見的不良反應(發生率超過25%)包括皮膚毒性反應、頭痛?腹瀉和感染?西妥昔單抗有時會導致嚴重的輸液反應和過敏反應?近來有報告聯合貝伐珠單抗治療會對含奧沙利鉑方案所引起的肝臟不良反應有一定保護作用,且不影響肝臟再生?而西妥昔單抗目前尚無相關報道?另有報道稱,轉化治療聯合西妥昔單抗可減輕肝竇淤血;同一報道顯示,聯合貝伐珠單抗可減輕脂肪性肝炎。

結直腸癌肝轉移轉化切除率與治療的有效率高度相關。轉化治療+手術治療逐漸成為初始不可切除的轉移性結直腸癌患者治療的主要選擇之一。轉化治療的目標是盡量應用具有最高效率的治療方案，以期獲得儘可能高的轉化切除率。因此，在治療方案的選擇上會和一般晚期結直腸癌患者的姑息治療有所不同。這需要多學科共同探討，在分類決策中,多學科專家組醫生的觀念?技術及經驗等也會起到一定的主觀作用?

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