胸背部疼痛

06-07

胸背痛指第3胸椎至第12胸椎及兩肩胛直接部位疼痛，多表現胸前、兩側季肋區、上腹部、背部及胸椎部位的疼痛，嚴重者涉及全胸，呼吸及轉體疼痛。疼痛多為鈍痛、刺痛，可慢性存在，也可急性發作。患者多就診於多個科室而進行大量的輔助檢查，基本排出了腹腔和心肺的病變。胸痛的部位和嚴重程度不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。外傷、炎症、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經，膈神經，脊神經後根和迷走神經分布在食管，支氣管，肺臟，胸膜，心臟及主動脈的神經未梢，均可引起胸痛。勞累過度，膽囊發炎或者膽囊結石，陰冷著涼，氣血不足也會引起背痛。上海仁濟醫院疼痛科王祥瑞

(一)肋間神經痛

肋間神經痛是指各種原因引起的沿肋間神經分布區的神經性疼痛。可有一個或多個肋間神經受累，臨床上分為原發性和繼發性兩類。

1.病因

大多數肋間神經痛為繼發性，與下列因素有關：

(1)外傷胸部軟組織損傷、肋骨骨折、胸肋關節錯位、胸部手術後以及放射性損傷。

(2)炎症帶狀皰疹及其他病毒傳染、結核、風濕病及強直性脊柱炎、肋間軟組織纖維織炎、膿腫。

(3)代謝性疾病糖尿病末梢神經炎、骨質疏鬆、乙醇中毒、腎炎等。

(4)腫瘤或轉移癌等。

(5)退行性變胸椎骨質增生、髓核退行性變。

2.臨床表現

沿肋間神經走行的表淺部位疼痛，自背部胸椎至前胸部呈半環形，可位於一個或多個肋間神經，疼痛沿肋間神經分布，界限較明顯。疼痛多為持續性，或陣發性加重，疼痛性質為刀割樣、針刺樣或燒灼樣劇痛。咳嗽、噴嚏、深吸氣時疼痛加重，病人有束帶感，有時疼痛向肩背部放射。

體檢時可於受累部位即沿肋間神經走行出現皮膚過敏、感覺減退並有淺表壓痛。

X線檢查相應疾病的表現，也是排除其他疾病的依據。

3.診斷

根據病史及臨床表現即可作出診斷。X線檢查及CT檢查可發現繼發性肋間神經痛的病因。

4.治療

繼發性肋間神經痛應針對病因進行治療。一般治療包括卧床休息，應用非甾體類鎮痛葯、針灸及經皮電刺激鎮痛。

肋間神經阻滯：是治療肋間神經痛最有效的治療方法，同時有診斷意義。但操作不當可引起氣胸，臨床上應特別注意。

(二)肋軟骨炎

肋軟骨炎又稱胸壁綜合征，是前胸部疼痛最常見的原因。由於疼痛部位在前胸部，並可能放射到肩及上肢，故此很容易和心絞痛相混淆。有時使病人產生緊張情緒，病人誤以為自己患有冠心病。

1.病因

確切病因尚不清楚，一般認為與外傷、病毒感染、肋軟骨局部營養不良、胸肋關節內炎症以及肌筋膜炎症有關。

2.臨床表現

病人表現前胸部疼痛，多為酸脹痛，位置比較表淺。起病急劇或緩慢，疼痛時輕時重，為持續性疼痛，病程一般較長，有反覆發作的趨勢。

疼痛可因翻身、咳嗽、噴嚏、深呼吸及上肢活動加重。睡眠時可因體位改變而疼醒。有時疼痛可向肩及上肢放射。

體格檢查可見2~5根肋軟骨處壓痛，可能有梭形腫脹，但局部皮膚無紅腫。

3.診斷

根據臨床表現，診斷並無困難，但應和其他疾病相鑒別，主要與冠心病、心絞痛、胸部結核、胸膜炎、肋軟骨腫瘤等鑒別。心電圖及X線檢查有助於鑒別其他疾病。

4.治療

部分病人恐懼自己患有冠心病、心絞痛，精神高度緊張，所以首先應排除心絞痛，解除病人精神緊張，必要時應用鎮靜葯。病人應注意休息。特別是避免上肢過度用力。局部熱敷、理療可減輕疼痛。疼痛劇烈，特別是影響睡眠時可應用非甾體抗炎葯，並用局麻藥加皮質類固醇激素行局部注射，一般1~3次即可治癒。

(三)胸椎後縱韌帶骨化症：持續性背部模糊痛，其病史可持續數月至數年。胸椎後縱韌帶骨化症(OPLL)並非常見病，但因後縱韌帶骨化，導致肢體癱瘓而到醫院就診者則並不少見。

臨床表現：

1.背部疼痛：OPLL引起的胸髓病變從開始發病到完全性癱瘓，可以僅經過很短的時間。但也有患者到醫院就診時僅主訴有持續性背部模糊痛，其病史可持續數月至數年。Kenji Hannai報道的12例前路手術治療的患者中均主訴有持續性胸部疼痛或模糊的背部疼痛。

2.下肢癱瘓：可自輕度的運動無力至重度的下肢完全癱瘓，並可伴有不同程度的感覺，障礙患者的癱瘓癥狀多呈進行性加重。

3.大小便功能異常：視病變程度不同，可有大小便無力，亦可出現大小便失禁。

4.行走不穩：雙下肢行走無力，有踏空感或足踩棉花感易跌倒。

併發症：可並發下肢完全性癱瘓。

檢查：

1.X線檢查：胸椎側位或斷層X線片，常可發現骨化的後縱韌帶呈高密度影，可呈連續型或孤立型。

2.脊髓造影：可顯示骨化物範圍，對減壓範圍確定有很大鵻的意義。

3.CT檢查：具有明確診斷意義，並可測量椎管狹窄率，CT三維重建既可顯示骨化物的範圍、形態，亦可顯示脊髓壓迫的程度。

4.MRI檢查：可顯示脊髓受壓的程度範圍等。

(四)胸背肌筋膜疼痛綜合征

是由於受涼、勞累等原因引起的胸背部對稱性疼痛，一般有明顯的壓痛點，常受天氣變化、情緒等的影響。

病因：胸部筋肌膜疼痛綜合征是胸部疼痛的常見原因。胸部肌肉的持續性或反覆性牽拉、勞損，如某些特定的工作及體育運動、胸肌外傷、長期不良姿勢、胸椎的退行性變均可引起肌筋膜疼痛。病人情緒的變化可通過心理性原因導致受累肌肉緊張。另外，精神緊張又引起交感神經興奮，使肌肉敏感性增加，反射性肌痙攣，後者又成為新的傷害性刺激而形成惡性循環。常見的胸背肌筋膜綜合征有胸大肌綜合征、胸骨肌綜合征、背闊肌綜合征、前鋸肌綜合征、菱形肌綜合征、胸椎椎旁肌綜合征、肋間肌筋膜綜合征等。

這些疼痛綜合征的特點是，疼痛較局限、有扳機點、牽涉性疼痛、肌肉痙攣、壓痛、僵硬、運動受限，偶爾有自主神經功能障礙。這些綜合征的疼痛特別是前胸部疼痛常使病人誤認為是心臟疾患，有些癥狀也常使醫生誤診為心臟病。

臨床表現：胸部相應肌肉疼痛，有時伴有運動障礙。疼痛程度變異很大，從輕度酸痛到重度疼痛，鈍痛或銳痛可牽涉到鄰近部位。查體可發現相應肌肉觸痛痙攣，仔細觸診可發現扳機點，按壓扳機點可引起劇烈的疼痛伴有肌肉抽搐反應。

診斷：肌肉仔細觸診可發現相應的扳機點，檢查肩部及胸後部肌肉，在肌肉鬆弛和緊張時分別檢查，並和對側進行對比，扳機點小劑量局麻藥注射可顯著緩解疼痛有利於該病的確診。

治療

(1)一般治療疼痛明顯時可以應用非甾體類消炎鎮痛葯，如意施丁、芬必得、瑞力芬、英太青、萬絡等，局部有壓痛者可用外用的軟膏如芬必得軟膏、扶他林軟膏以及雲南白藥等。

(2)阻滯治療

1)體位：俯卧位。

2)穿刺點定位：以壓痛點最明顯處為穿刺進針點。向各痛點分別注葯4~5ml，一次注射治療總藥量不超過20 ml。

⑶針刀療法疼痛時間較長或局部有硬結、條索者可在阻滯後沿肌纖維或韌帶走行方向用4號針刀剝離幾刀。

⑷其他受累肌肉適當休息，避免肌肉負荷過重的運動，糾正不良姿勢，肌肉的適當訓練對該病的預防和治療有重要意義。同時可用針灸、超激光照射、中藥汽療或冷凍等物理療法。

（五）胸椎小關節紊亂症

人體有12個胸椎，位於脊柱的中段，有近50個小關節，如果人體常時間站立、行走姿勢不正確，負重過大、用力過猛，或者鍛煉動作不當、負荷過重等都可能導致一個或多個胸椎的受力不均，致使椎體上眾多的小關節發生錯位或半錯位。胸椎小關節錯位後，會刺激很多部位的神經感覺纖維，引起胸痛、胸悶，時間長了，這些錯位的關節形成陳舊性病變，其周圍的筋肉組織則會發生「無菌性的炎症改變」，出現慢性背部疼痛。胸背部的肌肉，主要是斜方肌（上胸背）、大小菱形肌、肩胛旁之前後鋸肌和肩胛下緣之大小圓肌及背闊肌。深層有胸最長肌、胸棘肌。這些肌肉均受頸胸神經背支支配。因此頸胸神經受刺激可導致機痙攣、疼痛。這些肌肉受風寒濕邪或勞損，也可因充血或缺血炎症刺激而疼痛。胸神經受刺激，可同時導致肌間神經損傷，而出現胸背痛像全胸放射的肌間神經痛。

病因：雖然胸背脊椎的總長度比起頸脊椎和腰脊椎都較長，而且節數又是最多，但對胸背脊椎的了解較少，可能是因為它位於脊柱的中段位置，胸背脊椎的活動能力遠遠小於頸脊椎及腰脊椎。胸背脊椎的椎間盤高度只佔椎體20%至25%；脊椎體與肋骨和胸骨連接，大大降低其旋轉及側彎的能力；胸背脊椎小關節的方向及角度亦大幅度降低胸背脊椎前後屈曲度，增加了胸背脊椎的穩定性。所以對胸背脊椎的研究相應地較少。

其實在整條脊骨上，每一對脊椎間的神經孔道都藏著神經線，是讓身體的感覺神經及運動神經通過。但是在胸背的脊椎間神經孔道，所藏著的神經線除了感覺神經及運動神經外還有交感神經，這是胸背脊椎的獨特之處。而身體的交感神經大都經由胸背脊骨的神經孔道經過，只有少部分通往小腹以下的交感神經是經過第一至第四節的腰脊椎神經孔道，可見胸背脊椎於交感神經的重要性。交感神經所聯繫的組織是身體的內臟，器官，線體，血管等等組織，主要控制它們的運作速度，力度和功能。當胸背脊椎出現錯位及失卻協調時，交感神經可能會受到干擾，終於引致內髒的功能失調與及出現軀體層與臟腑層面的異常反射，影響內臟器官組織的運作。

癥狀：多為陣發性或持續性的胸部灼痛和刺痛，尤其在轉頭與翻身時感覺更加明顯。感到胸悶，胸部似乎被捆綁而氣短，時常嘆息。背部也感到灼痛和刺痛，或感到酸痛，尤其在睡後起床時，痛感更為明顯，有時還伴有上肢與肋間局部的放射痛、或肩周以及上肢的麻木、酸脹無力。因為坐姿不當，青少年導致他們的脊柱出現病理性的彎曲，孩子駝背、脊柱側彎，嚴重的還會雙肩不平、高低不一。植物神經系統功能紊亂時出現心煩意亂、心慌、心律失常、頭暈失眠等。對輕度胸背部疼痛可以口服鎮痛葯，對慢性存在、反覆發作、急性加重的疼痛患者則應進行局部注射和神經阻滯方法進行治療，對疼痛嚴重且伴有胸椎不穩的患者可進行胸椎旁針刀松解或銀質針加熱松解治療，對頑固性疼痛可行胸椎旁神經的毀損或射頻治療，經上述治療絕大部分患者可獲得治癒或長時間的疼痛緩解。

當胸背脊椎第二節至第七節出現錯位時，常會引起胸痛和背痛，病症徵狀同心絞痛。徵狀出現時，患者常誤以為是心臟，胸肺或其他內髒的毛病，令患者非常恐懼及擔憂。

當第五節至十二節胸背脊椎出現錯位時，病人很多時會感覺到上腰痛及腹痛和盆骨痛甚至腳痛。

（六）骨質疏鬆

超過50-60歲的男人和超過40-50歲的女人都有不同程度的骨質疏鬆，老年人骨質疏鬆的病因十分複雜，諸如生殖腺機能減退、運動量減少，鈣調節激素的失衡和其它種種危險因素（如維生素D的缺乏等），骨質疏鬆是造成骨的強度下降，骨折發生率增高的根源。在輕微外傷或持重時即發生胸腰椎壓縮性骨折，產生急性、較重的胸腰背痛、脊柱活動障礙，局部壓痛。但局部後凸畸形，軟組織腫脹或輕或無，可能伴有神經根刺激痛(肋間神經痛或腰腿痛)，無脊髓、馬尾神經損傷征。治療儘早改善癥狀,緩解病痛,早期合理的運動非常必要。筆者採取綜合性治療方法,即補充鈣劑、維生素D，以增加鈣的攝入，減少尿鈣的排出,轉變負鈣平衡，使骨鈣存量增加,改善骨礦化,增加肌肉力量,改善神經肌肉的協調性與平衡能力;應用密鈣息（鮭魚降鈣素），適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量，抑制骨吸收,提高脊椎與髖部骨密度,且具有直接中樞止痛作用；

（七）頸胸綜合征

頸胸綜合征的確切病因尚不十分清楚，一般認為其發生的原因，是頸椎骨質增生、頸椎錯位失穩、頸椎間盤突出等退行性改變所致的無菌性炎症，壓迫刺激神經根或交感神經干而引發癥狀。頸部的交感神經干位於頸椎橫突前方，一般有3～4對神經節。頸椎病變使位於橫突前方的頸交感神經受到刺激而興奮，使冠狀動脈急劇收縮，導致供血不足，從而出現心前區疼痛、胸悶、心悸、氣短、心率失常等類似冠心病的癥狀，稱為頸性冠心病。若中上段頸椎病變，則使頸上、頸中交感神經節受到刺激而興奮，通過頸上心支和頸中心支，可引起心動過速或心動過緩。如下段頸椎病變，可出現胸悶、心前區痙攣、房顫等類似心絞痛的臨床癥狀，稱為頸性心絞痛。如果上部頸椎發生偏移，其橫突壓迫或牽拉頸上交感神經節，使血管的收縮功能失調，造成腦及心冠狀動脈供血不足、缺氧，則可出現心率不齊的臨床癥狀，稱為頸性心率不齊。頸性冠心病、頸性心絞痛、頸性心率不齊。

（八）帶狀皰疹

是春季最易流行的一種病毒感染性皮膚病，由水痘－帶狀皰疹病毒感染後，潛伏在體內再發，造成沿神經支配的皮膚區出現帶狀排列的成簇皰疹。當病毒隱性感染，經血行傳播到皮膚感覺神經末梢，經神經通路到脊髓神經後根或三叉神經，然後傳播到顱神經感覺神經節的神經元，當機體免疫力下降時（例如：創傷、感冒、癌症、免疫系統疾病等等），潛伏的病毒就會大量繁殖，使神經節發炎、壞死，引起病人疼痛，同時病毒沿神經通路下傳，到該神經支配的區域引起節段性皰疹。病毒也會感染運動神經元，引起病人肌無力和運動麻痹，但很少見。發病之初，主要表現為全身疲倦無力，食欲不振，輕度發燒，很快發病部位感覺灼熱，跳著疼痛。如果發生在胸部或腰部，常誤診為心臟病或急腹症等。