糖尿病患者的他汀治療

糖尿病作為中國慢病防控的重點和難點，其患病率與日俱增。臨床研究表明，糖尿病與心腦血管疾病的關係極為密切，超過50%新診斷的2型糖尿病患者伴有心腦血管疾病的表現。糖尿病人群是心腦血管疾病危險因素高度聚集的群體，心腦血管疾病是糖尿病的主要死亡原因，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、卒中、周圍血管疾病在內的大血管併發症是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因。據統計，約60%——80%的糖尿病患者最終死於動脈粥樣硬化性心腦血管疾病。臨床研究表明，與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者動脈粥樣硬化病變的發生更早，進展更快，病變也更瀰漫，且病變常發生在血管遠端，一旦形成動脈粥樣硬化病變或急性發病，常難以進行血管重建，因而預後更差，後果更加嚴重。故2型糖尿病防治的核心目的就是預防和減少心腦血管併發症的發生和發展，降低致殘和致死率，而要實現這一目標，就需要早期全面控制心腦血管危險因素。 病例簡介 患者男性，48歲，體質指數（BMI）32kg/m2;糖尿病史3年，伴血脂異常。曾服用多種口服降糖葯治療，近1年口服格列美脲片2mg，1次/天，聯合阿卡波糖50mg，3次/天，既往血糖控制良好，近2個月血糖控制欠佳，未接受調脂治療。 患者為國企幹部，平素工作較忙，應酬較多，未嚴格控制飲食，運動較少。 實驗室檢查示，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%，空腹血糖（FBG）7.9mmol/L、餐後2小時血糖（PG2h）11.2mmol/L;總膽固醇（TC）6.4mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L，甘油三酯（TG）2.8mmol/L。肝腎功能無異常。 綜合病情評估，該患者為中年男性，肥胖，病程較短；血糖控制較差，空腹及餐後血糖同時升高。肝腎功能尚可，目前尚無大血管、微血管併發症的表現；平時工作繁忙，自我管理能力較差。 建議患者改善生活方式，積極控制飲食並適當加強運動，積極控制體重，加強對血糖和血脂的管理。 調整患者的降糖治療方案為格列美脲片3mg（1次/天）聯合阿卡波糖50mg（3次/天）；建議患者血糖控制目標定為FPG<7.0mmol/L和餐後血糖（PPG）<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%。增加血脂異常的治療，治療方案為阿托伐他汀20mg，1次/天；血脂控制目標為TG<4.5mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.0mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L。治療4周後患者的血糖、血脂水平均降低至既定的目標。 血脂異常與2型糖尿病患者心腦血管併發症的發生密切相關 2型糖尿病患者常合併有血脂異常。2型糖尿病患者典型的血脂異常的特徵表現為HDL-C降低、TG升高，而LDL-C正常或升高，但其中小而密的低密度脂蛋白（LDL）比例升高。以上這些異常都有明確的致動脈粥樣硬化的作用，並共同構成了一組相關的危險因素，其中小而密的LDL及LDL-C升高最危險。 大量的臨床資料證實，血脂異常與糖尿病患者的預後密切相關。在糖尿病研究領域具有里程碑地位的英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，LDL-C是糖尿病患者最強的冠心病風險的預測因子，LDL-C每升高1mmol/L，糖尿病患者冠心病的風險增加57%;而HDL-C每下降0.1mmol/L，其冠心病的風險增加15%。 通過調脂治療所能帶來的獲益也是非常明確的。目前，已經有越來越多的證據表明，2型糖尿病患者通過他汀治療可以顯著減少心腦血管事件發生與死亡的風險。薈萃分析結果表明，2型糖尿病患者，LDL-C每下降1mmol/L，患者的大血管事件的風險下降20%。 回顧糖尿病治療的歷史，既往的循證醫學證據已經證明，糖尿病患者要想單純地靠改善血糖來實現減少心腦血管事件的目的，幾乎是「不可能完成的任務」。而糖尿病患者通過調脂治療所能實現的大血管的獲益卻是實實在在、不爭的事實。因此，對於糖尿病患者而言，調脂治療至少與降糖治療同樣重要，甚至更加重要。 他汀類藥物應用的注意事項 與非糖尿病患者一樣，糖尿病患者在接受他汀類藥物治療時亦應注意以下問題。 ①在接受他汀類藥物治療的同時不能忽視生活方式改善：控制飲食及合理運動是調脂治療的基礎，切不可因為服用他汀類就放鬆對飲食及運動的管理。②安全性：他汀類藥物的安全性是值得信賴的。儘管個別應用他汀類藥物的患者會出現肝臟損害、肌肉損害、出血性腦卒中等現象，但其發生的比例是非常低的，對此不必有太多顧慮。他汀類藥物在臨床應用20餘年，歷經考驗，總體來說是很安全的一類藥物，目前已成為防治心腦血管疾病的基礎藥物。③藥物選擇：應根據患者具體情況進行他汀類藥物的選擇並確定治療劑量。目前臨床常用的包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等，不同劑量的、不同他汀的調脂強度有所不同，其臨床獲益的循證研究結果亦有所不同，可根據患者具體需要有針對性的選擇。④量效關係：當他汀類藥物劑量增大1倍時，其降低TC的幅度僅增加5%，降低LDL-C的幅度僅增加7%。⑤療程：他汀類藥物應長期服用方能實現臨床終點獲益，服用時間越長，臨床獲益也就越大。所以，即使血脂水平恢復正常，亦應堅持他汀治療。⑥服用時間：他汀類藥物可以在任何時間服用，但晚上服用效果最佳。因為他汀類藥物的作用機制是抑制細胞內膽固醇合成早期階段的限速酶，即三羥基三甲基戊二醯輔酶A（HMG-CoA）還原酶，而該酶在夜間活性最高，所以在晚上服用他汀類藥物就可能產生最大的降低膽固醇的效果。
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