竇性心率不齊別著急，跟著豪斯醫生學看心電圖

美劇《豪斯醫生》以其濃郁的推理氣氛、豐富的醫學內容和演員的精妙演技，在美劇控當中掀起了一股「豪斯風潮」。在《豪斯醫生》劇中，對監護儀和心電圖儀的特寫不在少數，豪斯也經常通過心電圖來得知病情是否進展等信息。只要掌握一些基本常識和讀圖技巧，閱讀常見的心電圖並不困難。現在，讓我們踏著豪斯大叔的腳步，簡單學習一下心電圖吧。

心臟的收縮要靠各部分一起努力來完成，因此我們可以把心臟的傳導過程看成一場接力比賽。負責發放接力棒的，是位於右心房的竇房結。正因為心跳的信號從竇房結開始，所以正常的心律會被稱為竇性心律，相對應的室性心律是一種異常的心跳信號傳導，因為它是從心室開始的，本文出現的所有心電圖，除倒數第二節的兩張外，都屬於竇性心律。

當竇房結髮放接力棒以後，周圍的心房肌會因此收縮，並將信號傳遞給心房的一個特殊區域——房室結。相比心房肌，房室結稍顯懶惰，因此接力棒的傳遞速度會變慢。房室結一旦完成任務，接力棒便會傳遞給心臟中的一些特殊組織中。希氏束將接力棒一分為二傳給兩名「運動員」——左束支和右束支，而左束支在傳遞過程中還會繼續一分為二，傳給左前分支和左後分支。在特殊組織中的長跑結束後，「精英運動員」浦肯野纖維會立刻上場，將接力棒迅速遞給心室肌細胞並使其收縮，心臟的收縮就此完成。

伴隨著這一輪收縮，全身的血液從右心房進入右心室,再通過肺動脈進入肺進行氣體交換，然後通過肺靜脈回到左心房進入左心室，最後通過主動脈在進入全身。

豪斯的一聲「V-Fib」，總會讓在場的醫生們忙碌不堪。而在心電圖檢查時的各種術語，也會讓我們一頭霧水。那麼，心電圖究竟是什麼樣子的？各種波形又是怎麼回事呢？

我們先來看一個標準的心跳和心電圖的視頻吧。

心臟的每一次收縮和舒張，在心電圖中都有相應的波形表示。P波出現代表左、右心房正在收縮，PR段代表信號從心房到達心室的過程。一旦看到QRS波群，就表明心室已經接到信號，正在收縮，與此同時心房也開始舒張；T波出現則意味著心室正在舒張。連接各波的直線稱為等電位線，心電圖某一段的抬高、降低或不規整，都是相對等電位線而言的。

心臟的一些異常會通過心電圖波形的異常來顯現，下面列出了一些常見的心電圖上的診斷用語：

「竇性心律不齊」可以說是令很多患者都非常迷惑的診斷之一。有很多患者認為這是器質性心臟病的標誌而感到害怕，甚至有醫生認為這是心肌炎等疾病的特徵而給患者進行治療。事實上，竇性心律不齊指被檢查者的竇房結受到迷走神經而非交感神經的支配，因此引發的心律不規整的現象。在心電圖中，竇性心律不齊表現為RR間期（每兩個QRS波的距離）的不規整，有時還會隨呼吸頻率變化。一般認為，輕度的竇性心律不齊並非疾病。

竇性心律不齊在心電圖上的表現 圖片來源：she-health-living.com竇性心動過速和竇性心動過緩

這兩種情況是指由於竇房結（又是竇房結！）的原因，心率過慢（＜60次/分）或過快（＞100次/分）的情況。在人們日常生活的感知中，竇性心動過速和竇性心動過緩其實就是心跳過快或者心跳過慢。在兒童和青少年中，竇性心動過速往往由檢查時的焦慮引起，沒有臨床意義。而在休息時和睡眠時的竇性心動過速，則是心臟病、發熱和甲狀腺毒症等疾病的標誌，需要針對疾病進行治療。竇性心動過緩在健康人中（除經過訓練的運動員外）比較少見，主要見於低體溫、甲減等疾病患者，某些藥物（如治療心絞痛和高血壓的β受體阻滯劑）也會引起竇性心動過緩。

竇性心律過速和竇性心律過緩在心電圖上的表現。圖片來源：ceufast.com和mykentuckyheart.comST-T異常

輕度的ST-T改變通常見於正常人，但較明顯的ST-T異常，則往往意味著心臟疾病。ST段抬高（相比等電位線明顯升高）往往意味著某部分心肌在向外界「呼救」，通常和新發生的心肌梗死、心包炎有關。而ST段壓低和T波改變，則代表心肌缺血的發生。在臨床上，單憑心電圖來確定ST-T異常的原因往往不可行，因此，進一步檢查（如運動負荷試驗、心肌灌注顯像等）對很多患者都是必要的。

不同類型的ST異常 圖片來源:huayiyuan.com

早搏

早搏，又稱為期前收縮，是指心房或心室由於某些原因而在正常的心室收縮「接力」之前擅自發放「接力棒」的情況。如果在正常的周期中看見一個冷不丁冒出來的P波或寬大畸形的QRS波，那一定是早搏的「影子」。有很多患者會認為房性早搏是一種疾病，但事實上，在正常人中房性早搏很常見，其本身也並沒有意義。和房性早搏一樣，偶爾出現的室性早搏並沒有臨床意義。不過，如果室性早搏頻繁單個出現（每天上萬個）或數次「成群結隊」出現，則往往意味著患者將會有室性心律失常發生，需要使用抗心律失常藥物或進行射頻消融。

在這個心電圖的第四個心跳中，出現了房室結性期前收縮。圖片來源:ceufast.com

在這個心電圖的第4次心跳後，出現了一個室性過早搏動。圖片來源：medicine-on-line.com心房顫動和心房撲動

當心房部位的心肌細胞由於某些原因而導致「接力棒」傳遞紊亂時，心房的收縮會變得快速而不規則，受心房肌接力的影響，心室的收縮會變得忽快忽慢，此時的心房收縮如同顫動一般，因此被稱為心房顫動（簡稱房顫）。如果心房的收縮快速而規則，則會被稱為心房撲動（簡稱房撲）。心房撲動患者的心電圖中，等電位線和P波會被整齊劃一的鋸齒樣波（F波）所取代。而心房顫動患者的心電圖的基線會變得不規整，RR間期也會雜亂無章。

心房撲動在心電圖上的表現。圖片來源：hxbenefit.com

房顫或房撲時，心房內的血液流動往往不規則，甚至會造成停滯，長此以往容易形成血栓，導致心肌梗死、卒中等疾病。因此，被診斷為房顫或房撲的患者需要儘快服用抗凝血葯，防止血栓的形成。醫生還會為患者進行藥物復律或電擊復律，使患者的心律由房顫轉為正常。對於不適合復律的患者（如老年人），應用洋地黃類藥物來降低心率也不失為一種選擇。

心房顫動在心電圖上的表現。圖片來源：ceufast.com惡性心室顫動

如果心室肌細胞受到了極其嚴重的干擾（如全身嚴重疾病、嚴重心律失常）而導致「接力棒」在心室肌部位傳遞紊亂，就會影響心室肌的正常收縮，進而引發室性心律失常。惡性心律失常絕大多數來源於心室，較常見的有尖端扭轉型室性心動過速（TdP）和心室顫動（VF，簡稱室顫）。

尖端扭轉型室性心動過速（TdP）在心電監護儀上的表現。圖片來源：Youtube.com

絕大多數尖端扭轉型室性心動過速由QT間期（心室從收縮到舒張的間期）極度延長引起，這往往會使心臟運輸血液的能力受損，從而引起嚴重的癥狀甚至暈厥。在心電圖上，不僅可以見到室性心律失常的特徵——寬大畸形的QRS波，還能見到一個特異性表現：每隔幾個心動周期，QRS波的方向就會來個「180°大轉彎」，「尖端扭轉」也因此得名。TdP一旦發生，醫生需要儘快使用藥物來縮短患者的QT間期，或直接進行電擊復律。

手持除顫儀的豪斯醫生。使用除顫儀給病人電擊復律在美劇中是一個常見的鏡頭。圖片來源：overclock.net

另一種更為常見的惡性心律失常——心室顫動，則更像是死神的「召喚」，因為它往往是垂危病人臨終的信號，即便並非發生在臨終者身上，也很難搶救。心室顫動的英語是Ventricular fibrillation,簡稱「V-Fib」經常看醫療美劇的同學對這個短語應該不陌生。室顫的心電圖特徵相對簡單，心電圖的P波、等電位線、T波會全部消失，只留下完全紊亂且無法辨認的QRS波群。搶救室顫的唯一方法是儘早進行電除顫，但並非總會成功。對於電除顫無效的患者，腎上腺素和抗心律失常藥物胺碘酮都被證實有一定效果。

《豪斯醫生》劇中的一個心電監護儀上心電圖的截圖。廣袤無垠的心臟電生理學

當然，這篇文章介紹的關於心臟電生理學的內容只是滄海一粟。要完全看懂心電圖上的所有細節，需要多年的醫學訓練，本文只是列出了一些常見的心電圖概念，讓大家對心電圖可以增進一些了解，具體診斷要以心電室醫生為準。另外，在心電圖檢查出現異常時，有時醫生會建議進行進一步的心臟檢查。除了心電圖以外，還有兩個重要的心臟檢查手段，一個是心臟超聲，另一個是心臟血管造影。

正如一個醫學段子所說，如果說心電圖是檢查房屋的電路是否正常，心臟超聲檢查的是檢查房屋的結構是否正常，而心臟血管造影檢查的是水管是否通暢。心臟超聲和血管造影可以提供心電圖無法提供的信息，是重要的檢查手段。

關於做心電圖檢查時心電圖機胸導聯和肢體導聯的方式，請看這個問答：利用脈搏能得出心電圖嗎？中@小園聽風的答案。

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