癌症理賠耍流氓？癌細胞要轉移、甲狀腺癌要5cm、直腸癌要切2/3？

談到重疾理賠，首當其衝的就是惡性腫瘤（俗稱「癌症」）。歷年的理賠數據也顯示，惡性腫瘤的佔比超過了 70% ！所以說，花再多的精力去關注惡性腫瘤，也不為過。

另一方面，愛簽單也看到市面上長期存在各種各樣的謠言，例如：

甲狀腺癌只有XX公司能確診就賠，其他公司要達到 5cm 才能賠；

直腸癌只有XX公司沒有規定切除長度，其他公司必須切除三分之二；

大陸要求癌細胞轉移了才能賠付，香港不需要……

那麼，事情的真相又是如何？今天愛簽單和大家做一次癌症的科普，主要內容有：

1）癌症和惡性腫瘤是一回事嗎？

2）癌症怎樣確診？怎樣分早期晚期？

3）理賠需要哪些資料？哪家公司最寬鬆？

一、關於癌症，需要知道這些：

1. 癌症和惡性腫瘤有什麼區別？

在日常生活中，癌症和惡性腫瘤常常會被混為一談。很多人口中所說的癌症，實際上是指惡性腫瘤。

在醫學和保險上，兩者還是有一些差別的：

從上圖可看出，大約 90% 的惡性腫瘤都是癌症，但還有 10% 是肉瘤、母細胞瘤、白血病等等：

① 癌：覆蓋在身體表面以及器官內壁組織，如肺癌、胃癌等；

② 肉瘤：在身體組織中間部位(比如骨骼和肌肉)形成，如纖維肉瘤、骨肉瘤等；

③ 母細胞瘤：來源於胚胎組織，如腎母細胞瘤、視網膜母細胞瘤等；

④ 特殊命名：如白血病、黑色素瘤等。

由此可見，有些惡性腫瘤不一定叫做癌，例如很多媽媽都非常關注的白血病。所以，重疾險保障的惡性腫瘤也不止於癌症，切勿以偏概全。

2. 惡性腫瘤如何確診？

惡性腫瘤生長速度快，呈浸潤性生長，易發生出血、壞死、潰瘍等，並常有遠處轉移，造成人體消瘦、無力、貧血、食欲不振、發熱以及嚴重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。

浸潤性生長：指腫瘤細胞長入並破壞周圍的正常組織（包括組織間隙、淋巴管或血管），就好像樹根長入泥土之中。腫瘤的外表往往沒有包膜或包膜不完整，與周圍組織沒有明顯的分界。

要確診惡性腫瘤，醫學上的金標準是病理學檢查，其他方法如 CT、核磁、胸片、抽血等都不足以作為診斷的依據。

3. 什麼是惡性腫瘤的早期和晚期？

人們口中所說的早期和晚期，代表惡性腫瘤的發展階段，以癌症為例，可以分為：

① 癌前病變：細胞已經發生一定改變，但還不是癌；

② 原位癌：上皮細胞增生已達到惡性病變的早期階段；

③ 浸潤癌：癌細胞繼續發展，穿透基底膜，侵入固有層或粘膜下的表層；

④ 淋巴轉移：癌細胞經淋巴道轉移到淋巴結；

⑤ 遠處擴散：通過血流等途徑擴散到身體其他部位。

▲ 圖片來源網路（有修改）

而為了更加準確地定位惡性腫瘤的病情發展，國際抗癌聯盟提出了 TNM 分期法：

舉個例子，T1N0M0 期的甲狀腺癌代表：腫瘤直徑 ≤ 2 cm，且在甲狀腺內，還沒有累及淋巴結，也沒有發生遠處轉移。

需要注意的是，TNM 分期並不適用於淋巴瘤、白血病以及兒童腫瘤，且每種惡性腫瘤的分期標準不同，比如：

肝癌的 T1 表示，單發腫瘤未侵及血管。而骨癌的 T1 代表腫瘤最大徑 ≤ 8 cm。

所以特定惡性腫瘤的分期情況，需要結合多項指標綜合判斷，建議諮詢專科醫生。作為保險顧問和消費者，我們只需要明白 TNM 的意義：

分期越高，意味著腫瘤進展程度越高，侵及範圍越廣，預後越差。如果已經發生遠處轉移，預後就更差。

二、重疾險中的惡性腫瘤怎樣理賠？

目前市面上對於惡性腫瘤的保障範圍和理賠條件，存在大量的誤導：

愛簽單就遇到過某公司的代理人說，只有自己公司對甲狀腺癌是確診即賠，對腫瘤尺寸沒有要求，而其他公司都要超過 5 cm才能賠……

下面我們來看看真實的情況：

1. 重疾險保障哪些惡性腫瘤？

2007 年，保險業協會發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（後台回復「規範」可下載）。

自此之後，國內所有公司的成年人重疾險中惡性腫瘤的疾病定義和理賠條件都是一樣的，而絕大部分少兒重疾險也會參照執行，如下圖所示：

可以看到，條款中根本就沒有要求腫瘤的具體尺寸、組織的切除長度，也沒有要求發生轉移才能賠（「可以轉移」不是必須轉移）。

只要經過病理確診，屬於《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（後台回復「疾病分類」可下載）中的惡性腫瘤就可以理賠。

下圖是一份已經獲得重疾理賠的病理報告，可見理賠與轉移沒有必然聯繫。

同時，我們也看到，有 6 種情況不屬於保障範圍：

例如確診為乳腺癌，但是病理顯示為 Tis 分期（即原位癌），這是不能獲得賠付的。因為癌細胞沒有發生浸潤和轉移，通常直接切除就可以治癒，無需放療化療，費用也比較便宜。

對於這些惡性腫瘤早期病變，一般會包含在「輕症保障」里，作為重疾的補充：

我們可以看到，重疾不保的，正好就是輕症的保障範圍。但是「感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患的惡性腫瘤」，是重疾和輕症都不保的。

所以，條款責任一定要仔細看，一字之差就可能是完全不同的意思。只有這樣才能搞清楚，什麼情況下可以賠，什麼情況下不能賠。

一來，避免了誤導銷售，和無謂的理賠糾紛。二來，更能體現一位保險顧問的專業水平。

2. 惡性腫瘤如何理賠？

通過上面的分析，我們知道惡性腫瘤是確診即賠的。而確診的金標準是病理報告，其他方法如 CT、核磁、胸片、抽血等，都不足以作為診斷的依據。

但是也有一些惡性腫瘤不適合做病理檢查，例如肝癌。這時候可以提供其他檢查報告，比如腫瘤標誌物 AFP 檢查、PET-CT、肝動脈栓塞化療術記錄等。

所以在申請理賠時，除了要提交完整的病歷，一般還需要附上《病理診斷報告》。

根據《保險法》，保險公司會在 30 天內完成案件的調查，並作出是否賠付的決定。而在實務中，如果責任清晰，一般不需要拖到 30 天就能拿到賠款。

三、愛簽單總結：

惡性腫瘤是重疾險中理賠概率最高的疾病，沒有之一。

所以對於惡性腫瘤條款的理解是否到位，直接關係到營銷過程的合規性和客戶理賠的切身利益。對於保險顧問而言，這也是一個專業水平的反映。希望大家都能認真對待！

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