來訪者威脅我要自殺，我……

來自專欄心理諮詢師別慌！

來訪者用自殺和投訴威脅你，你會怎麼做呢？

諮詢師常常被認為是「治癒者」，我們和來訪者的關係最終讓「治癒」發生。但是你有沒有想過？你想幫助的來訪者也可能會傷害到你？當來訪者越過邊界對諮詢師無禮、侵犯，甚至是虐待的時候，諮詢師又將要如何應對呢？

在今天的困境中，就有這樣一個將自殺和投訴當做威脅掛在嘴邊，不達目的決不罷休的來訪者，Ta讓校內諮詢師們都「聞風喪膽」。今天你就要成為Ta的諮詢師了，在未來的日子裡，不論是威脅還是恐嚇，自殺還是投訴，你（願意嗎？）承受得住嗎？

本期「諮詢師別慌！」的困境由李明晉老師提供，我們邀請到了李明晉老師和另外兩位簡單心理合作諮詢師、督導師和大家分享一下他們的看法。讓我們一起帶著自己的「解題思路」來看一看他們對於本期困境的見解，同時我們也期待你的分享。

來訪者T是某學校「另類」的風雲人物，所有周遭的專業人員皆避之唯恐不及，不是他們缺乏助人熱忱或不懂共情，而是扛不住在協助個案的同時，還會受到個案不斷的威脅或恐嚇。

在諮詢的過程中，如果諮詢師順從來訪者T的想法、要求就天下太平，但是如果稍有不順其意，來訪者T就會用各式各樣的方法威脅或恐嚇諮詢師，迫使諮詢師屈服，小到投訴舉報、大到揚言自殺等。這的確會讓人心生畏懼，擔心被告上法院，也憂慮來訪者T的自殺宣言有一天成真。

如果你是來訪者T的諮詢師，你會怎麼做呢？

李明晉

簡單心理認證合作諮詢師、督導師

簡單心理Uni心理諮詢基礎訓練課程教師、督導師

心理動力流派

Corey, Corey, & Callanan (2011) 與林家興 (2014) 認為在面對倫理議題時，可以從臨床、倫理與法律等三個向度來思考。筆者亦以此三向度來簡易探討與論述此諮詢中的兩難困境，本文著重思考脈絡之建議，個案的實際狀況仍須謹慎評估及衡鑒，方能對該個案有更明確的概念化。

首先，從臨床向度來看，我們可以從工作同盟(working alliance)、與個案之間的心理動力關係，以及臨床評估等來思索。

1.工作同盟：

指的是咨訪雙方在治療目標(goal)、完成治療目標所需要達成的任務(task)，以及治療關係的互動連結(bond)等三個方面，雙方能否獲致協調與一致之程度。諮詢師可從中評估是否因哪一工作同盟因素的不佳，而導致之前或目前治療關係的緊張。

2.心理動力關係：

從個案的外顯行為而言，似乎像是控制性較高的行為模式，如從心理動力角度，可從Teyber & Teyber (2017) 所統整個案重複的關係主題，來評估個案在關係中的動力。

譬如，

(1)從個案行為(控制)引發(eliciting)諮詢師回應自己所預期的行為(屈服) ；

(2)測試(testing)諮詢師是否為可信的專家(是否能通過控制的考驗)；

(3)對諮詢師的移情(transference)(諮詢師彷彿為過去迫害的重要他人)等，了解個案的內在動力。

3.臨床評估：

以DSM-5或相關心理衡鑒工具來評估個案是否有相關精神疾患。例如，這個個案一再自殺的行為、姿態、威脅或是自傷行為，符合邊緣型人格疾患(Borderline Personality Disorder, BPD)的診斷標準之一，可轉介進行更嚴謹的心理衡鑒來確診。

其次，以倫理的角度而言，可從 APA (American Psychological Association) 與 ACA (American Counseling Association) 所提出的倫理原則來探討。例如，在此案例中，個案有極強的自主意識與主張，諮詢師要從倫理的自主性(autonomy)來尊重個案，還是要從獲益性(beneficence)來增進個案對自己的行為模式有更深的覺察。

另一方面，諮詢師也要自我覺察跟倫理議題有關的反移情現象。譬如，面對如此強勢的個案，諮詢師是以過度討好與順從來因應，可思考是否有想被個案讚許的需求？是否有不敢面質個案的困難，原因為何？

最後，從法律的角度來探討，諮詢師可省思目前的介入與處遇，是否符合相關機構與法律規範。例如，個案揚言自殺，評估是否需要作相關通報。或是個案威脅提告，機構是否有相關SOP流程或法律顧問可供咨商。

總之，心理諮詢是一門相當勞心的專業，面對特性迥異的個案，諮詢師適時地自我照顧也是相當重要的一環。

Brems (2000) 建議可採取持續進修、尋求專家的咨商與督導、良好的支持網路與適度的壓力管理等四種策略，避免諮詢師可能的身心耗竭。希冀各位諮詢師之後在面對不同兩難困境中，皆能好好安頓身心，從專業出發，共勉之！

張元祐

簡單心理認證合作諮詢師

簡單心理Uni心理諮詢基礎訓練課程熱線實習督導師

整合療法

自殺來訪者一向是諮詢工作中最棘手的類型之一，其中帶著威脅或攻擊模式的來訪者對多數的諮詢師而言更是難上加難，以下筆者分別從個人層面以及系統層面說明處遇的基本重點。

個人層面

1.進行自殺評估：

諮詢師必須對於來訪者的自殺意圖、計劃、保護因子、危險因子、自殺史等主題進行詳細的了解，諮詢師若能收集到越多的訊息，越能幫助自己判斷個案有多少的可能性會有實際的自殺行動，如此也才越能夠採取適當的處遇。

2.尋求督導協助：

透過督導，我們有機會更理解此類來訪者複雜的心理狀態與需求，同時對於來訪者自殺風險程度的評估是否適當或有所疏漏、該如何進行適當的處遇或相關的倫理議題也都能一併有所討論。尋求同儕支持與討論也是可行的方法。

3.心理準備與自我照顧：

諮詢師在與有自殺風險的來訪者工作時，必須有個基本的認知：

不管自殺風險評估準確度有多高、工作多麼有進展、安全網有多穩固，來訪者都還是會有進行自殺行動甚至自殺身亡的可能。

不管來訪者是自殺意念、自殺未遂甚至自殺身亡，諮詢師本身都有可能面臨焦慮、生氣、耗竭、自責、替代性創傷等狀態，因此在與自殺風險來訪者工作時，做好自我照顧也是另一項基本的課題。

4.做好相關紀錄：

紀錄原本就是諮詢師的基本責任之一，但對於案例中的來訪者，做好相關紀錄尤其重要！紀錄中至少應記載對於當事人的風險評估、督導狀況以及處遇內容，良好而完整的紀錄在必要時可能成為諮詢師一項重要的自我保護。

系統層面

1.召開個案研討會議：

由於個案是學生的身分，此時可透過校內的心理諮詢系統，邀請與來訪者有關的他人(例如學生的個管員、諮詢師、導師、系主任、室友)等進行個案研討會議。

會議中應討論各角色間對於來訪者自殺威脅訊息一致性的處遇或響應方式，同時也應建立來訪者的人身安全網路，討論網路中不同角色在不同的情境下處理自殺危機的策略。

2.預警或適當的訊息交換：

人身安全問題是在諮詢協議中的保密例外，也是諮詢倫理中的最高原則之一，因此在校園中若接到自殺訊息，應向心理諮詢單位(諮詢師、個管員)或相關的自殺防治機構進行預警、通報，個管員也應評估當事人的危險程度向相關他人給予必要的預警。預警的目的在於可以讓安全網裡的個部分都有機會做好應變的準備。

3.熟悉校園內外的自殺防治網路：

對於學生的自殺危機，校園內應建立相關的處理流程，同時諮詢師也應該熟悉校園周遭相關的資源(如醫院、熱線等)，也應與機構建立良好的合作關係。

4.校園減壓(debrifing)：

在學生進行自殺行動前，應廣泛地進行自殺防治教育(初級防治)。若有自殺事件發生，校園裡的諮詢中心應對於該學生之班級、科系或相關他人進行減壓的講座、課程等，以減少自殺事件對他人的影響並降低連鎖事件發生的可能。

自殺防治工作從不是一個人可以扛起的，就如正規的辯證行為治療設置一樣，是一項需要一群人有良好分工並且共同合作的工作，因此如果你的手上就有這樣的來訪類型，切記，一定要尋求督導，善用周邊的網路資源，這樣才能減少自身的耗損，也提高對來訪者安全的保障。

丁安睿

簡單心理認證合作諮詢師

精神分析流派

個案威脅要自殺，是很令人焦慮無措的事兒，作為諮詢師，知曉，並且有途徑獲得標準危機干預程序/系統，重新獲得穩定感，是非常必要的。

1.風險評估（個案以及其家族是否有自殺/自傷史，最近是否有急性負性事件發生，想法，計劃，行為，社會支持系統如何，等等）

2.解密:需要解密，告知其即將解密，可以傾聽討論他的猶豫，反對的動力和擔憂，但並不是尋求意見。聯繫到家人後，需要對其做相應的的心理教育，比如尋求精神科治療，以及高風險期的陪伴等。

3.轉介精神科，尋求藥物控制抑鬱情緒或衝動行為。

4.在倫理範圍內尋求督導支持。

穩定外部設置（程序和系統支持），才有可能穩定內部設置，回到諮詢師的位置上，恢復諮詢空間。諮詢師被擔憂和焦慮淹沒，是無法提供「分析性空間」，幫助個案思考自己的衝動和行為的，只會被迫陷入「強迫性重複」：「通過自殺威脅操控」很多「前任」諮詢師（也許還有他身邊的家人朋友 ），成為「著名來訪者」讓人避之不及，卻無法獲得幫助。

在穩定的設置空間里，也許才能看到，這位來訪似乎有「邊緣組織」的特徵：「穩定地不穩定」，不被他「威脅」到，不被這種焦慮和恐懼淹沒，去討論其「威脅」行為的模式，以及「威脅」背後的需要，去討論他對諮詢師的幻想和期待， 意識到這種重複的無效性，也許是諮詢工作的重點。

讀完了這3位諮詢師的觀點，你有沒有獲得新的啟發呢？

小編看到的是：

• 身處困難情境，諮詢師要學會尋求外界支持，不論是機構的、同儕的還是督導的。整合和利用身邊的資源幫助來訪者和自己，也是諮詢師的必修課；
• 在與有自殺風險來訪者工作的同時，諮詢師更要做好自我關懷，這樣有助於諮詢師工作的可持續發展。

不論是遇到什麼樣困難情境，清晰的邊界和基本的諮詢態度是我們前行的基礎。當來訪者的負性移情對諮詢師付諸行動的時候，這些也是幫助Ta走出暴力循環（cycle of violence）的最佳工具。

• 作為諮詢師，來訪者如果威脅你，你會怎樣做呢？

• 作為來訪者，你對諮詢師產生過負面的想法/情緒嗎

原文發表於：來訪者威脅我要自殺，我……

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