CDS2016丨8步走，搞定2型糖尿病患者體重！

06-06

據統計顯示，約60%中國T2DM患者合併有超重/肥胖，且多為中心性肥胖，這對T2DM的治療帶來了更多挑戰，這類人群該如何管理？聽聽專家怎麼說！

記者：李小慢

來源：醫學界內分泌頻道

11月18日，在中華醫學會糖尿病學分會第二十次全國學術會議（CDS 2016）上，來自瀋陽軍區總醫院的梁琳琅教授代替第二軍醫大學長海醫院內分泌科鄒大進教授為各位同道帶來了《探討2型糖尿病合併肥胖/超重患者的臨床管理規範》的精彩演講，以下是小編整理的重要內容。

中國2型糖尿病體重管理刻不容緩！

1、約60%中國T2DM患者超重/肥胖

根據橫斷面3B研究結果顯示，中國T2DM患者中超重的有10548例，佔43.0%，肥胖患者有4098例，佔16.7%；中國T2DM超重/肥胖患者比例高，佔59.7%。

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2、中國超重/肥胖的T2DM患者多為中心性肥胖

研究指出，在9546例超重的（BMI>24 kg/m²）2型糖尿病患者中，中心性肥胖6642例，佔69.6%。而在肥胖中，中心性（腹型）肥胖更為危險：

①脂肪在腹腔內腸系膜、內臟器官以及主動脈周圍囤積；

②是糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等代謝綜合徵發生、發展的重要促進因素；

③可引起肺的彌散功能降低、男性勃起功能障礙，是腦卒中的獨立危險因素。

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3、制定臨床管理規範很有必要

鑒於以上形勢，我們需要制定臨床管理規範，以更好地規範臨床管理環節，提高血糖達標率及體重控制率，降低心血管疾病風險，改善患者生活質量。

八大步驟，規範實施臨床管理！

一、多學科診療團隊的組建

團隊的組建，需要人員和硬體設施兩大要素——

人員：合併肥胖/超重的糖尿病患者往往存在飲食和心理方面等種種問題，所以除了內分泌科醫生及減重外科醫生以外，還需要營養師、心理醫生等醫護人員的共同協助。

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硬體設施：由於需要對患者進行全面的疾病篩查，因此也需要完善的硬體設施來配合完成。

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二、高危肥胖個體的篩查

篩查主要包括以下幾項：

①詳細詢問病史；

②化驗；

③了解肥胖相關併發症；

④病因鑒別診斷；

⑤血糖及糖耐量篩查；

⑥體重指數及腰圍測量；

研究顯示，身體質量指數≥24 kg/m²的中心型肥胖患者血糖更難達標；而腰圍與胰島素抵抗各指數均獨立相關，是評估中心型肥胖最簡易的方法。

腰圍測量方法：讓受試者直立，兩腳分開30-40厘米，用一根沒有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺放在右側腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼氣末測量腰圍的長度，讀數準確至1毫米。

三、患者的確認

2型糖尿病及超重/肥胖的診斷標準：

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四、登記患者基本信息

需要錄入患者病歷檔案的信息有：

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五、完善輔助檢查

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六、患者評估和分級

1、疾病評估項目包括——我們常說的「ABCD」：

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2、生活方式評估：

主要包括飲食習慣、煙酒嗜好、運動習慣、運動意願、運動可行性的評估：

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運動可行性——身體機能可行性評估：

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身體機能狀況決定運動方式，可根據不同的身體機能狀態選擇合適的運動方式：

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3、心理評估：

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4、疾病分級：

根據患者的體重、血脂控制水平，對患者的病情進行分級——

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七、制定干預方案

1、首先明確干預目標：

①體重控制目標：12個月內體重下降5-10%；

②糖化血紅蛋白控制目標：根據不同情況個體化的控制糖化血紅蛋白；

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③併發症控制目標：預防高血糖相關併發症及動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）；

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2、根據患者的病情分級來選擇干預方式：

八、實施干預措施

1、生活方式干預

①營養干預。可採取的措施有：採用飲食日記、減少總攝入量、減少碳水化合物攝入、杜絕零食和飲料、增加穀物和富含纖維素食物的攝入、減少脂肪酸和膽固醇的攝入、限制飲酒等。

②運動干預。可採取的措施有：採用運動日記，每周至少300分鐘中等強度的有氧運動，每周最好進行2次輕度或中等強度的抗阻運動，減少靜坐時間，避免長時間靜坐（>90min）。

2、藥物干預

①藥物干預的原則：

盡量選擇兼顧改善胰島素抵抗和β細胞功能保護的藥物，及有綜合代謝獲益優勢的藥物。

故藥物選擇的順序建議為：減重的降糖葯→不影響體重的降糖葯→增加體重的降糖葯→胰島素聯合降體重藥物→降糖葯聯合減重葯。

②降低體重的降糖葯：

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③對體重影響小的降糖葯：

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④可增加體重的降糖葯：

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⑤各類降糖藥物的綜合代謝影響匯總：

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⑥藥物選擇建議：

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3、手術干預

①BMI>32 kg/m²的患者在藥物干預的同時，強烈推薦代謝手術。包括袖狀胃切除術、胃旁路術、推薦採用腹腔鏡手術方式。

②BMI 28-31.9 kg/m²的患者內科無效，或存在內科藥物禁忌，可以考慮代謝手術；

③術前準備包括積極控制血糖（空腹血糖≤7.8mmol/L，餐後血糖≤10mmol/L）、減輕體重（≥5%）。