坐骨神經痛的穴位治療

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坐骨神經痛是指在坐骨神經通路及其分布區內的疼痛。臨床表現為燒灼樣或針刺樣疼痛自臀部沿大腿後面、小腿後外側向遠端放射，沿坐骨神經徑路有明顯壓痛點，並有陽性直腿高舉徵和踝反射的改變等。坐骨神經痛，由多種病因引起，按受損部位可分為根性與乾性二種。其中根性多急性或亞急性起病，以腰椎間盤突出最為常見，我們將設專節介紹。疼痛表現為自腰部向足部放射；乾性坐骨神經痛，則以沿坐骨神經線路出現明顯壓痛點：坐骨孔點（坐骨孔的上緣）、轉子點（坐骨結節和轉子之間）、腘點（腘窩中央）、腓點（腓骨小頭之下）、踝點（外踝之後）。針灸對坐骨神經痛的效果是確切的。自上世紀50年代初至今，國內已經積累了十分豐富的臨床資料。早在80年代初就有人作過統計，用體針、電針、艾灸、穴位埋線、高頻脈衝電刺激、穴位注射、溫針灸等多種方法治療，共1471例坐骨神經痛病人，其總有效率達97.5%，其中有57.1%的病人獲得痊癒^[1]。最近十多年，更多的新的針灸變革法用於本病症的治療，如使用微波針灸儀等，通過一定樣本數的觀察，也獲得初步效果^[2]。其它如激光穴位照射、熱針、頭針手針、丹灸、腕踝針、拔罐等。關於針刺治療坐骨神經痛的鎮痛機理研究，以往重視不夠。近年發現，針刺後，病人周圍血相5-HT、cAMP、cGMP、PGE2、PGF2a的值均有改變，表明它的鎮痛作用是有其生理基礎的^[3]。坐骨神經痛是針灸治療的最為普遍的病症之一，已經積累了十分豐富的經驗。但是，目前還存在療效評定標準不夠統一，遠期療效觀察不多，深入的對照比較研究資料較少等問題，值得在今後臨床工作中重視。

【病因病機】

【辯證分型】

【治療】

　（一）體針 1.取穴主穴：環跳、陽陵泉、環中上。配穴：委中、腎俞、八髎、崑崙、殷門、丘墟。環中上穴位置：半屈下肢，於尾骨尖與股骨大轉子最高點連線上2寸、外上5分處。 2.治法主穴每次取2穴，配穴據症而用。如為根性坐骨神經痛，酌加腎俞、八髎；如為乾性，酌加下肢腧穴。環跳穴宜深刺，大幅度捻轉結合提插，使針感放射至足底或足趾；陽陵泉亦須深刺，以同樣手法令針感到達足背；環中上穴直剌3～5寸，得氣後重施雀啄術不留針。其餘穴位的針感也務求能向遠端放射。一旦氣至，即行留針。留針時間，20分鐘～60分鐘不等，視疼痛劇烈程度而定。如劇痛不緩解者，可長至2小時。每隔5分鐘～10分鐘捻針1次，平補平瀉，強度中等，針感遲鈍者，手法可稍重。一般每日或隔日針刺1次，重者日針2次。 3.療效共觀察649例，其有效率在88.75%～97.5%，平均治療次數10次左右^[4～7]。（二）電針 1.取穴主穴：坐骨神經投影點（下簡稱投影點）、環跳、腰4～5夾脊、秩邊、腰陽關。配穴：乾性：陽陵泉、條山（條口透承山）、殷門；根性：委中、承扶、條山；足三里。投影點位置：在髂後上棘與尾骨尖連線至股骨大粗隆連線中點稍下1/3處，為坐骨神經走行處（梨狀肌下孔）。 2.治法按不同坐骨神經痛類型取穴，乾性取投影點或環跳，根性則取腰4～5夾脊或秩邊，分別加配穴2～3穴。腰陽關則不論何種類型，加配足三里。投影點，宜用4寸長銀針以70度角刺入，針尖稍斜向內側，當刺中神經干時有觸電樣針感沿下肢傳至足趾；腰陽關直剌1～2寸，至針下有空虛感；環跳和夾脊穴以及配穴，均以28號毫針深刺，激髮針感向足部放散。然後可將針退至皮下約0.5cm處，並與G6805電針儀相連，陰極接主穴，陽極接配穴，採用斷續波或連續波，頻率每秒鐘3～80次，電流強度以能耐受為度。每次15分鐘～30分鐘。電針每次只選用二穴（一主穴，一配穴），餘穴可針刺，治法方法同體針部分，留針30分鐘至1小時。針後可加灸或罐。本法每日1～2次。 3.療效療效評定標準：（1）痊癒：彎腰後伸正常，直腿抬高試驗與健側一致，沿坐骨神經通路壓痛消失；（2）顯效：彎腰後伸接近正常，直腿抬高55度，沿坐骨神經通路壓痛明顯減輕；（3）有效：彎腰後伸受限，直腿抬高較治療前增加，沿坐骨神經通路仍有壓痛；（4）無效：治療後癥狀體征無改善。共治療636例，總有效率為94.12～100%，用上述標準評判284例，愈顯率為44.52～88.33%^[8^{～11，24，25]}。（三）穴位注射 1.取穴主穴：環跳、殷門、秩邊、大腸俞。配穴：分二組。（1）委中、承山、崑崙；（2）委陽、陽陵泉、絕骨。 2.治法藥液：10%當歸液2ml加醋酸強的松龍25mg加1%普魯卡因注射液10ml，復方獨活注射液。任選一種，多用前者。主穴每次取2個，配穴根椐疼痛情況選1組，均針患側。主穴均要求深剌2寸～2.5寸，待針感放射至病痛處或足部後將針頭退出1分～2分，推入藥物。大腸俞注葯3 ml，其它穴位2ml。6日～7日注1次。復方獨活注射液每穴1ml。每日或隔日穴位注射1次。 3.療效採用上述方法治療1256例，有效率為94.8%～99%^[12^～14]。（四）穴位埋植 1.取穴主穴：秩邊、環跳、阿是穴。配穴：八髎、殷門、承山、風市、腎俞。阿是穴位置：腰以下，循坐骨神經線路壓痛最明顯處。 2.治法主穴均埋線，其中阿是穴每次取一處。埋線治法常規消毒穴區，局部浸潤麻醉（亦可不局麻）。先將在酒精中浸泡消毒過的長約1cm左右的鉻制腸線，穿入18號腰椎穿刺針內（注意腸線不可露出針口），然後，迅速把腰針刺入穴位，緩慢送至深處並細細探尋。當出現比較強烈的酸麻等得氣感應時，用針芯將腸線輕輕推出。取針後，局部針眼用消毒紗布貼蓋，防止感染。隔7日埋線1次。環跳穴亦可消毒局麻後，作一0.5cm切口，用止血鉗將2 根2cm長的腸線埋入，並行縫合包紮。配穴，採取針刺法，治法同前述，每日或隔日1次。 3.療效共觀察572例，有效率在80%～98%之間^[15～17]。（五）耳針 1.取穴主穴：坐骨神經、臀。配穴：膝、踝、神門。 2.治法先針患側主穴，如效不佳，再針對側或酌配配穴。針刺入耳穴後，反覆捻轉，刺激宜強，待耳廓局部潮紅、發熱，留針30分鐘～2小時。其間可間斷予以捻轉刺激或接通電針儀行持續刺激，用疏密波。取針後，對未採用的耳穴貼敷王不留行子作壓丸刺激。耳針每日1次，重者2次。針刺或壓丸刺激時宜多活動患肢。10次為一療程。 3.療效耳針治療坐骨神經痛，有較好的止痛效果^[18]。（六）刺血 1.取穴主穴：分兩組。（1）腰俞、中膂俞、白環俞、上髎、次髎、下髎、環跳；（2）承扶、殷門、委中、委陽、陽交、絕骨、跗陽、丘墟、崑崙。 2.治法第一組偏重於治根性坐骨神經痛，每次取1～2穴；第二組偏重於治療乾性坐骨神經痛，每次取2～4穴。以16號三棱針消毒後，於所選穴位或穴位周圍顯露的靜脈血管（均作常規消毒），行點刺出血，血止拔罐，約2分鐘～3分鐘去罐，並用碘酒消毒局部。本病症第一次治療時，出血量宜多一些，數穴之總出血量須在40ml～60ml左右，第二、三次，可略少（約10ml～30ml）。首次治療若疼痛未止，隔2日～3日再刺。治療2次後，一般應間隔7日～10日後進行。 3.療效以本法治療100例，總有效率達96%^[19]。（七）穴位微波療法 1.取穴主穴：環跳、秩邊、陽陵泉、殷門、委中、風市、承山、崑崙。 2.治法每次選主穴4～6穴。先以28～30號毫針刺入，使之得氣。然後，將微波針灸儀的輸出電極接到針柄上，調節輸出功率，一般以患者感到微溫為宜，每次治療20分鐘。每日1次，10次為一療程，療程間隔2日～3日。 3.療效共治60例，痊癒23例，顯效25例，有效7例，無效5例，總有效率為91.7%。以病程短而又疼痛劇烈者，效果為佳^[20]。（八）拔罐 1.取穴主穴：分二組。（1）環跳、秩邊、腎俞、陽陵泉；（2）腰俞、委中、坐骨。配穴：承山、殷門、絕骨。坐骨穴位置：大轉子與尾首尖連線中點下一寸。 2.治法主穴第一組施溫針罐法，第二組施刺絡拔罐法，可固定用一組，亦可交替選用。第一組宜先針主穴，得氣後施以熱補手法，繼針配穴，用乎補平瀉手法。再在主穴上分別插上2cm長的艾段點燃，在針身周圍墊一直徑約5cm的圓形硬紙片，以防艾灰跌落湯傷皮膚。艾段燃盡後，將艾灰及硬紙片撤去。針柄上加一95%酒精棉球，以架火法點燃後拔罐，或者用抽吸法吸拔。可根據部位，選擇不同型號罐具。吸拔時間為15分鐘～20分鐘，以局部呈現暗紅色瘀斑為度。亦可僅用溫針法不拔罐，但每次須灸2～3壯。每日或隔日一次，5次為一療程。第二組穴，每次選3～4穴，首先尋找穴位周圍之淺表靜脈，以三棱針緩慢地斜刺入靜脈中即出針，如靜脈不顯露者，可直接點刺穴位。然後，迅即在點刺部拔罐，留罐5分鐘～15分鐘，一般以出血自止為度。去罐後可酌情加敷白芨粉以防感染。隔日一次，6次為一療程。 3.療效第一組穴共治524例，結果臨床痊癒326例，顯效123例，有效67例，無效8例，總有效率為98.5%（21，22，31）。以第二組穴共治100例，結果臨床治癒78例，有效17例，無效5例，其總有效率為95%^[23]。（九）腕踝針 1.取穴主穴：下4、下6。 2.治法二穴均取。用2寸毫針與皮膚成15度角，針尖朝向近心端，快速進針，針體貼近皮膚表面，沿皮下淺層推進，不提插、不捻轉，以針下無沉緊感，病人無酸、麻、脹感為宜。留針30分鐘，重者可長達24小時。每日或隔日1次，10次為一療程。 3.療效共治700例，痊癒322例，顯效224例，有效105例，無效49例，總有效率93%。治療時間，最短4天，最長1月。以發病在1月以內者療效為佳^[25]。（十）體針（之二） 1.取穴主穴：分四組。（1）睛明、至陰；（2）瞳子髎、竅陰；（3）睛明、聽宮；（4）攢竹、風池。 2.治法每次僅用一組穴。第一組適用於疼痛沿膀胱經放射者，第二組適用於疼痛沿膽經放射者，第三、四組適用於各類原發性坐骨神經痛。第一、二組穴，宜二穴同時進針，方法為：一醫者右手持針，左手食指掐首穴；另一醫者同法掐尾穴，一齊將針刺入穴位，深0.5寸，輕度捻轉（<180°），運針5分鐘，勿作提插，留針20分鐘，期間可行針2次，出針後按壓針孔，尾穴（即至陰、竅陰）可以艾條灸10分鐘。第三組穴，均取患側，先針睛明，醫者左手輕推眼球向外側固定，右手持針靠眶緣刺入0.8寸～1.2寸，不行針；聽宮直刺1寸，以100次/分頻率提插捻轉1分鐘。第四組穴，雙側均取，患者取坐位，先用撮捏進針法直剌攢竹，深 2分～3分，小幅度輕快捻轉，至局部脹麻而無痛感；再剌風池，針尖向尋側眼眶內下角，深度1寸，捻轉至得氣後留針，均刺入後，令患者活動患肢，留針30分鐘，睛明出針時按壓針孔。上法均每日1次，10次為一療程。 3.療效以上法共治185例，結果治癒129例，顯效27例，有效24例，無效5例，總有效率為97.3%^[27^，28，30]。（十一）割治 1.取穴主穴：阿是穴。配穴：環跳、陽陵泉、絕骨、委中、承山。阿是穴位置：壓痛最明顯處。 2.治法阿是穴必取，配穴酌加1～2個，如效佳，可單取阿是穴。阿是穴往往會轉移，故應追蹤割治。割治工具為鋒勾針，用左手拇、食指繃緊皮膚，右手迅速將針刺入，刺入時宜與皮膚垂直，進針深度為0.5寸～1寸，注意勾割時針柄宜應與皮膚垂直，上下提動針柄，即可聽到割斷結締組織和皮下纖維的嚓嚓聲，每穴勾割3～4次後，即應按進針方向倒退出針，並用消毒乾麵球按壓針孔片刻。隔日治療1次，3次為一療程，療程間隔3天。 3.療效共治198例，結果痊癒179例，顯效8例，有效11例，總有效率為100%^[29]。（十二）其他措施 1.急性期應仰卧於平板床4～6周，局部可熱敷、按摩等。 2.繼發性坐骨神經痛者，應積極治療原發病。

【古案選介/名家驗案】

醫案一王××，女，38歲，會計。1988年3月9日初診。主訴：左側臀及腿針刺樣疼痛10天，加重2天。病史：患者10天前感冒後出現左腿疼痛，2天前受寒後加重，其家屬護送去本市兩家醫院治療，痛勢不減，故來求治。檢查：患者痛苦面容，呻吟不已，左側臀部、大腿外後側刺痛並向小腿、足踝放散，左環跳、殷門有壓痛，左下肢活動受限，直腿抬高試驗（+）。舌淡。苔薄白，脈浮緊。診斷：坐骨神經痛。治則：祛風散寒，通痹止痛。取穴：手三里（左）。治法：選取左側手三里，施指針和毫針針刺，指尖及針尖方向朝著手少陽經和手太陽經，得氣後令患者緩緩抬動左腿，已感疼痛明顯減輕，留針40分鐘，其間較強刺激行針4次，出針時再囑其活動左腿。針刺後患者即感疼痛基本消失，僅遺留小腿脹感，二診、三診治療同上，諸症平復。（關吉多醫案）醫案二趙××，男， 45歲，幹部。 1983年5月9日來診。主訴：右腿痛已7天。病史：患者7天前上班途中遇雨，全身淋濕，到單位後自覺全身發冷，右腿痠麻冷痛，晚上下班後逐漸加重，夜間痛甚，曾服止痛片、安定片未緩解，第2天腿仍痛不已，不能走路，曾在瀋陽市第四人民醫院急診治療注射安痛定1支仍未緩解，來針灸門診治療。現症：右腿持續性疼痛，陣發性加劇，不能屈伸，疼痛由臀部向大腿後側、小腿後外側放射性串痛，不能站立，步履艱難。既往史：右腿痛反覆發作3年。檢查：扶入病室，面色憔悴，痛苦面容，呻吟不已，舌苔淡膩，腰椎X光正側位像無異常所見，右腰部、臀部有明顯壓病點，並向大腿後部、小腿後外側部放散。直腿抬高試驗呈30°角。診斷：原發性坐骨神經痛治則：疏風散寒，舒筋止痛。取穴：腰3～4（即腰3～4棘突下旁開1寸處）。加配：環跳、陽陵泉。治法：直刺腰3或腰4約3寸～4寸深，主要採用提插手法，尋找針感，一旦得氣立刻出現電擊樣感覺沿坐骨神經通路傳至足背線足趾，反覆提插2～3次，即刻出針。針後立刻能獨立站立，行走如故，前俯後仰側彎均未引起腿痛，第2天來診稍感到右腿不適，針環跳、陽陵泉臨床治癒。（王耀斌醫案）醫案三肖××，男，30歲，木工，濟南人。1987年11月9日就診。主訴：左側臀部及大腿後外側劇痛6天。病史：患者10天前在沙發上午睡受涼，感左腿不適，7天前勞動時腰腿部扭過，翌日左側臀部及大腿後外側至膝部劇烈疼痛，呻吟不已，小腿及足部疼痛較輕，曾去某醫院就診，攝腰椎正側位X線片未見明顯異常，給予布洛芬、去痛片，並行局部封閉等處理，未見減輕來我院就診。當時病人疼痛劇烈，嚎叫不已，已5晝夜不能入睡，畏寒蜷卧。胃納可，二便調。檢查：面色青紫，冷汗如油，舌暗紅苔白膩，脈弦緊，因患者痛甚，患肢不能動，未做其他檢查。診斷：坐骨神經痛。治則：散寒祛風，化瘀止痛。取穴：頭皮右側感覺區下肢。治法：用2寸26號毫針刺頭針感覺區上1/5（約相當於百會透目窗）快速捻轉，每分鐘200次左右，持續捻轉5分鐘，患者痛感消失，自覺臀部及下肢發熱及有蟻走感，繼而出汗，安然入睡，3小時後疼痛又有發作，但程度明顯減輕，再用上法針刺痛止，後住急診室觀察。每日如此針刺1次，並給予中藥治療，未再發生劇烈疼痛。 1周後癥狀緩解出院。3個月後隨訪，出院後又服過中藥，病情基本穩定。春節期間活動較多，又出現輕度癥狀，服中藥緩解。曾做「CT」診為「椎管狹窄」，醫院動員手術，患者暫不同意。（肖永儉醫案）【主要參考文獻】 [1]中醫研究院.《針灸研究進展》.人民衛生出版社，1981：331 [2]孟憲坤.微波針灸儀治療坐骨神經痛50例.中國針灸，1983；3（5）：11 [3]戚麗宜等.針刺治療坐骨神經痛及其鎮痛機理的探討.中國針灸， 1984；4（5）：7 [4]畢福高等.針剌環中上穴治療坐骨神經痛161例臨床療效觀察.中醫研究，1988；1（1）：28 [5]袁清順等.針灸治療坐骨神經痛270例.河南中醫，1989；10（9）：417 [6]蔣幼光等.針刺治療乾性坐骨神經痛100例臨床觀察.中醫雜誌， 1983；24（10）：55 [7]吳旭初.針刺及穴位注射治療坐骨神經痛118例報告.新醫藥學雜誌，1987；（10）：37 [8]白秀榮.電針加灸治療坐骨神經痛80例臨床療效觀察.中國針灸， 1982；2（2）：48 [9]高玄根.電針治療坐骨神經痛108例觀察.江西中醫藥，1982；（2）：57 [10]吳元培.針刺坐骨神經乾和穴位治療坐骨神經痛164例.中國針灸， 1985；5（3）：13 [11]廖小七.淺剌電針法治療坐骨神經痛92例.上海針灸雜誌， 1997；16（3）：18 [12]曹景元.穴位注射治療坐骨神經痛1000例臨床觀察.中國針灸， 1990；10（5）：9 [13]馬應乖.水針治療坐骨神經痛.四川中醫，1989；7（2）：45 [14]嚴紅.復方獨活寄生注射液與針剌治療坐骨神經痛200例療效觀察.甘肅中醫，1990；（2）：36 [15]蘇爾亮等.針刺、新醫治療坐骨神經痛.新中醫，1981；（6）：32 [16]林枝華等.穴位埋線治療坐骨神經痛350例.新中醫，1988；20（11）：29 [17]仝現州等.穴位埋線法治療坐骨神經痛76例.河南醫科大學學報， 1990；25（2）：205 [18]黃漢祥.耳針治療坐骨神經痛.江蘇中醫雜誌，1987；（12）：32 [19]王秀珍等.刺血治療坐骨神經痛100例療效分析.中醫雜誌，1982；23（10）：13 [20]張向前.微波針灸儀治療坐骨神經痛60例.中國針灸，1987；7（5）：14 [21]劉榮平.針灸加火罐治療坐骨神經痛108例觀察.中國針灸， 1986；6（6）：8 [22]湯仁香.扣針拔罐治療坐骨神經痛206例療效觀察.新疆中醫藥， 1990；（3）：46 [23]李鍾旋.針刺放血療法治療坐骨神經痛.吉林中醫藥，1985；（4）：23 [24]張和平等.電針深剌腰陽關治療坐骨神經痛120例療效觀察.中國針灸，1997；17（8）：19 [25]蔡國偉等.深剌腰陽關為主沼療急性坐骨神經痛臨床研究.上海針灸雜誌，1996；15（2）：8 [26]嚴紅等.腕踝針治療坐骨神經痛700例臨床觀察.中國針灸，1998；18（7）：421 [27]徐以經.經脈首尾齊刺法治療坐骨神經痛.針灸臨床雜誌，1995；11（2）：29 [28]溫秀蘭.針刺睛明聽宮穴治療坐骨神經痛52例.針灸學報，1990；6（1）：18 [29]孟慶良.鋒勾針治療原發性坐骨神經痛198例.1994；14（3）：29 [30]王彩雲等.針剌攢竹風池治療坐骨神經痛50例.針灸臨床雜誌， 2001；17（2）：52 [31]馮平.溫針法治療坐骨神經痛210例臨床觀察.吉林中醫藥，2001；21（5）：50