關節病型銀屑病的診斷和治療

——306醫院劉軍連教授系列科普（5）

劉軍連教授，解放軍306醫院，皮膚科

品牌質量管理辦公室左天宇編輯

2004年，在歐洲最大生物科技公司Serono的贊助下，來自世界各地的銀屑病患者和非銀屑病患者代表組成了國際銀屑病理事會，並在同年7月的會議上一致通過，把每年的10月29日定為「世界銀屑病日」（World Psoriasis Day，簡稱WPD）。在今年的「世界銀屑病日」來臨之際，筆者撰寫了系列相關科普，希望對大眾有所裨益。

關節病型銀屑病又名銀屑病型關節炎，是指一組類風濕因子陰性的關節脊柱病，多數患者先發生銀屑病皮損，之後逐漸出現關節損害，也有少數患者皮損與關節損害同時發生或關節損害先於皮損發生。關節病型銀屑病最初累及的部位為關節滑膜或附著點，造成滑膜炎或附著點炎，受累部位腫脹，壓痛，如不治療可逐漸侵及骨骼，造成畸殘。

在歐美國家，關節病型銀屑病占銀屑病的構成比高達10%~30%，少數報道達50%以上；日本和韓國的報道也在5%~10%。在我國，關節病型銀屑病在銀屑病中的構成比被嚴重低估，不足1%。最近，山東皮膚病研究所採用高頻超聲、核磁共震、CT和DR等手段對來該院門診就診的1500例銀屑病患者開展關節病型銀屑病篩查，發現關節病型銀屑病患者90例，陽性率達6%，90%以上的患者為初次診斷。

傳統的關節病型銀屑病診斷分型採用Moll & Wright標準，即與銀屑病皮損先後或同時發生的炎症性關節脊柱病，類風濕因子陰性。臨床分為5種類型，即遠端指間關節炎、非對稱性少關節炎、對稱性關節炎、殘毀性關節炎和強直性關節炎。上述診斷標準進行了評價，發現其敏感性和特異性僅為60%和80%；而對分型標準的評價表明遠端指間關節炎、非對稱性少關節炎、對稱性關節炎和殘毀性關節炎可能是關節病型銀屑病不同的病期而不是獨特的臨床類型。研究還發現6種國內既往未報道的臨床表型，包括單純附著點炎、脊柱病、POPP綜合症、粘液囊炎、前胸壁綜合症（胸鎖關節受累、胸骨柄體關節受累、SAPHO綜合征）、掌跖膿皰病性關節炎等。

關節病型銀屑病的診斷標準很多，目前國際上多採用CASPAR標準：炎症性關節炎（必要條件，且具有以下5條中評分3分及以上者）：（1）銀屑病，當前皮損2分，銀屑病史或家族史1分；（2）指甲改變，評1分；（3）RF陰性，評1分；（4）指（趾）炎，評1分；（5）放射線證據，評1分。傳統教科書描述的Moll & Wright標準因敏感性差、特異性底已不再被廣泛應用。

關節病型銀屑病的治療以非載體類抗炎葯、雷公藤和氨甲蝶呤為首選，在不能控制病情時可加用生物製劑，單用生物製劑也能收到較好療效。早診斷、早治療可以有效的預防關節病型銀屑病畸殘的發生。

關節病型銀屑病是皮膚科少數可致殘的疾病之一，在疾病的早期、尚未發生畸殘時患者往往就診於皮膚科，因此，皮膚科醫生在關節病型銀屑病早期診斷、畸殘預防中發揮至關重要的作用。國內外研究業已表明關節病型銀屑病並不少見，診療銀屑病時提高對關節病型銀屑病的警覺性、充分利用影像學手段是做到早診斷關節病型銀屑病的關鍵。