精神分裂症中醫治療診斷方法/中醫治療方藥方劑

精神分裂症醫藥資料庫中心 中醫論壇 　　 疾病名稱（英文) schizophrenia 拚音 JINGSHENFENLIEZHENG 別名 中醫：癲證 西醫疾病分類代碼 精神病 中醫疾病分類代碼 西醫病名定義 精神分裂症一詞，迄今尚無嚴格的定義。國內外學者共同的認識為本病多發於青少年，在沒有大腦病變的基礎上，患者表現思維、情感和意志行為方面的障礙，而以精神活動的不協調為突出癥狀。患者雖長期罹病，無意識障礙和智能缺損；但遷延日久，可導致精神衰退。 中醫釋名 西醫病因 病因未明，目前較為主要的研究內容，大致歸納於下。 1．遺傳學的研究（1)家譜調查：國內外多數研究指出，精神分裂症患者的直系親屬中，其發病危險性（high risk)明顯高於一般居民。血緣關係對患病率有明顯作用。（2)孿生子研究：有關這方面的資料得出近似的結論，即單卵孿生子（MZ)的同病率顯著高於雙卵孿生子（DZ)；（3)寄養子的研究：這是為了排除精神分裂症患者家庭環境的不良影響，而進一步證實遺傳因素的研究。這項研究要將患者的子女送到正常人家庭中寄養，而且時間又較長，因而研究例數十分難得。寄養子的發病率高於對照組，並指明了遺傳因素的作用。關於遺傳的方式，現時尚難肯定。不少資料傾向於多基因遺傳的可能，即多對基因共同起作用，精神分裂症的遺傳因素，可能是個體對本病的易感性（liability)或脆弱性（vulnerability)，能否發病還應重視後天因素的影響，即外在環境和個體發育的作用。 2．素質因素素質（constitution)一詞包含體質和心理兩方面的內涵，有時也用氣質來描述，似有同義語之意。目前公認在素質因素中，人格具有重要意義。人格是人物特徵的標誌，又稱個性心理特點。人格具有一定的意識傾向性和明顯的個體差異性，體現在性格、能力及氣質方面。對人格的闡述，不少精神病學家都有論著。對精神分裂症病前人格素有分裂人格或分裂素質之際。這種人多表現孤僻，不善交往，缺乏感情，膽怯，羞澀，順從，敏感，遇事猶豫與人格格不入等特點，約佔患者的1／3～1／2。但應指出，人格特點不是發病的必然條件，主要看後天的培養和環境，因為人格是可塑的。 3．心理社會因素心理應激和不良的社會環境被認為是精神分裂症發病的誘因，業已引起人們的注意。例如精神分裂症患者的生活事件，像家庭破裂、事業或工作上的挫折等，較正常人發生率為高。社會環境方面，以西方發達國家為例，精神分裂症患者多發生於低文化、經濟貧困、政治上受壓迫及社會低階層居民中。對此，有人提出了易患性模式的觀點，即 「素質－應激」模式（diathesis-stress model)。對於能否發病，在素質、心理應激方面有相互作用的辯證關係。 4．其它有關因素性別和年齡方面，本病多發於青少年，而且在類型中還有青春型之稱。性別以女性為高。軀體因素中，如全身性感染、中毒等疾病，可削弱高級神經的活動，若本身抵抗力不強，也可作為誘發因素。（三)中醫情志學說中醫學對病因的論述較為扼要。大都認為癲證系由於情志不隨，損傷肝脾。或因思慮過度傷及心神。此外，癲證的發病又與先天稟賦和體質強弱有密切關係，這與西醫的論點是相近的。 中醫病因 季節 地區 人群 強度與傳播 發病率 由於調查樣本的大小，診斷標準的不統一和方法學的不一致，因而會影響到精神分裂症流調的數據。據我國70年代不同地區調查資料，本病的患者率在1．56‰～4．6‰之間。之後，國內六大行政區12個單位協作調查，採用統一的診斷標準和標準的檢查方法，統一的調查程序及時點，以230萬人口為框架抽樣，在15歲以上的38 136人口中，精神分裂症的總患病率為5. 69‰，時點患病率為4．75‰（1986年)；城市患病率明顯高於農村，分別為6．06‰和3．42‰。關於發病率，精確的數據不易獲得。根據國內不同地區的統計，約在0．11‰～0．35‰之間。 發病機理 中醫病機 中醫對癲狂的論述出自多家，今將較為常引用者簡述於下。 1．頑痰作祟百病皆由痰作祟，而精神分裂症尤為密切相關。醫家指出，癲狂的病機，大都由痰火結於心胸，蒙蔽神明所致。痰之為病，可隨氣升降，無處不到，變化多樣。痰濕阻結，易傷陽氣；痰火互結，可上擾神明；痰多挾瘀，痰瘀合邪，導致發病。 2．氣血失調自王清任提出：「癲狂一症，哭笑不休，……，不避親疏，許多惡態，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢一樣」的論述後，經臨床實踐，受到重視。目前對精神分裂症血瘀的存在進行了研究，無論在臨床辨證和實驗室方面，進一步證實了血瘀的病機，為深入探討開拓了途徑。 3．陰陽虧損慢性患者，遷延日久，難以治癒，呈現一派虛象，這在精神分裂症是常見的。陰虛者多為心脾兩虛，氣血不足，神失所養，則見思維貧乏、意向退縮，甚至精神衰退；陰虛火旺者，可見形瘦顴紅，五心煩熱，舌紅苔少和輕度興奮癥狀。 病理 病理生理 對精神分裂症的發病機理已從多方面進行了探索，其中神經生化是研究得較多的課題。 1．多巴胺假說：當前治療精神分裂症的典型抗精神病藥物，如酚噻嗪類和丁醯苯類等其藥理作用為阻斷多巴胺（DA)受體，還有長期服用大量苯丙胺者，可引起苯丙胺中毒，其表現類似精神分裂症偏執型；此外，苯丙胺也會加劇精神分裂症的癥狀。現已知苯丙胺的作用為抑制神經元突觸部位對DA的再攝取，從而使受體部位DA含量增高。可見，精神分裂症癥狀的產生，可能與中樞DA功能亢進有關。可是也有些事實與此不相符，如：①精神分裂症患者以陰性癥狀為主者，其DA功能並非亢進；②某些精神分裂症患者對典型抗精神病藥物療效不顯，如用左旋多巴（加強中樞DA能藥物)反而有效；③抗精神病藥物不僅對精神分裂症有效。因而仍處於DA假說階段。 2．5一羥色胺假說致幻劑麥角二乙醯胺（LSD25)在健康人可引起一過性類似精神分裂症癥狀，故長期以來認為是一種擬精神病藥物。LSD－25是5－羥色胺（5一HD)的抗代謝葯，因而提出精神分裂症可能與5一HT代謝障礙有關。可是目前有關精神分裂症的腦組織、腦脊液和血液中，5一HT的研究結果互有矛盾，有的結果未能被重複證實，故也稱為5一HT假說。 3．腦影像學研究這是較為新近的研究資料。Buchsbaum（1990)複習了有關精神分裂症應用氟去氧葡萄糖（FDG)進行的正電子發射掃描（PET)研究，多數資料指出精神分裂症患者的額葉，基底神經節部位的代謝較枕葉、小腦或白質為低，從而提出額葉－紋狀體功能缺陷假說。有關這方面的研究，還應與精神分裂症的主要癥狀，如認知過程障礙相結合進行分檢，方能深入闡明機理。 中醫診斷標準 中醫診斷 （一)本病常見的證候及特點1．痰濕內阻：思維鬆散，情感平淡，行為遲緩，倦怠無力，接觸被動，退縮松遲。可有妄見妄聞，胃納不佳。舌有齒痕，苔白膩，脈滑或沉緩。2．痰火上擾興奮不安，語無倫次，面紅目赤，情緒不穩。夜間不寐，喜冷食，舌質紅或絛，苔多黃厚或膩，脈滑數有力。3. 氣滯血瘀煩躁不安，言語零亂，易激動，行為愚蠢，可見妄聞；面色晦暗，女子可有經閉；舌質紫暗，少苔，舌下靜脈瘀血，脈弦或澀。4．陰虛火旺病情曠日持久，則見疲乏懶動之象，獨處無欲，可偶見衝動；形瘦、顴紅，口乾不渴；舌紅無苔，脈細數。5．陽虛虧損思維貧乏，懶散退縮，緘默少語，不思飲食。體虛無力，面色無華，畏寒肢冷；舌質淡，苔薄白，脈沉細。（二)辨證要點本病辨證重在分清在痰、在血和虛實。在痰者，多思維紊亂，情感呆潔，行為退縮；苔白膩，脈滑。在血者，多情緒不穩，妄見、妄聞，行為躁動；舌質紫暗，脈弦。虛者，思維貧乏，寡言少動，退縮：苔白，脈沉細。實者，思維雜亂，興奮衝動；舌紅，脈數。 西醫診斷標準 我國根據自己的實踐經驗，參考ICD-10，也制訂出《中國精神疾病分類方案與診斷標準》，現為第二版修訂本，即CCMD一2一R（1995)。對精神分裂症列出如下標準：1．癥狀標準凡具有以下癥狀中的至少兩項，且無意識障礙、智能障礙以及情感高漲或低落，即可確診：（1)聯想障礙；（2)妄想；（3)情感障礙；（4)幻聽；（5)行為障礙；（6)意志減退；（7)被動體驗和（8)思維被插入或被撤走或強制性思維。2．嚴重程度標準自知力喪失或不完整，且只少有下列情況之一：（1)社會功能明顯受損；（2)現實檢驗能力受損和（3)無法與病人進行有效的交談。3．病程標準精神障礙的病期至少持續3個月。4．排除標準應除外腦器質性精神障礙，軀體疾病所致精神障礙和精神活性物質及非依賴性物質所致精神障礙所引起。 西醫診斷依據 發病 病史 癥狀 體征 本病多隱性起病，早期癥狀往往不被人注意，常有生活散漫，不注意個人衛生，工作馬虎，興趣減少。有時可主訴頭痛、乏力、睡眠不好等。病情進一步發展，則表現精神分裂症的主要癥狀。思維方面呈現聯想散漫，思維空洞，破裂性思維，邏輯障礙及荒誕離奇的妄想。情感則以淡漠無欲、情感平淡或情感倒錯多見。行為表現退縮或獨處一隅，脫離現實而沉思於幻想境界。此外，幻覺也為常見癥狀之一，常聽到有人在議論或責備自己。根據上述臨床不同的表現，本病可分為若干亞型。國內近期的精神疾病分類方案與診斷標準（1995年)分為：①偏執型：以妄想為主要癥狀，常伴幻覺；②青春型：以思維、情感和行為明顯的不協調或解體為主要表現；③緊張型：以興奮和木僵期的緊張綜合征為主要癥狀；④單純型：以陰性癥狀為主要表現和⑤其它型等。需要說明的是，臨床亞型是可變的，所以在不同的國家、地區、不同的年代，亞型的名稱是不一致的；例如美國就取消了單純型和青春型，而代之以紊亂型等。精神分裂症的軀體和精神系統變化，一般認為無特徵性癥狀。有時可發現個別患者的神經系統有陽性體征，但多不穩定，亦不典型，稱作神經系統軟癥狀（softsign)。有的患者呈現某些植物神經系統癥狀，如出汗、四肢發涼等。腦CT掃描檢查，發現少數患者腦室擴大、額葉變小等。這些變化與發病關係尚無充分解釋。精神分裂症的病程具有不斷發展，逐漸加重的趨勢。在漫長病程中，有時患者可出現緩解，但大多數還是出現精神缺損或精神衰退的結局。 體檢 電診斷 影像診斷 實驗室診斷 血液 尿 糞便 腦脊液 其他診斷 免疫學 組織學檢驗 西醫鑒別診斷 臨床上常與以下疾病進行鑒別。1．情感性精神病亞急性發病表現為運動興奮癥狀的精神分裂症患者，乍看來與躁狂症有些近似。精神分裂症的緘默木僵狀態應與抑鬱症鑒別。兩種疾病的鑒別在於躁狂證的表現有感染力,其整個精神活動是協調的，與周圍環境接觸好。抑鬱症的表現雖不與人主動接觸，但其情緒表現為低落而不是淡漠，當耐心與患者接觸時，仍可得到一些應答性反應，無古怪或不可理解內容。若既往有躁鬱症發作史，緩解期良好，更可與精神分裂症鑒別。2．偏執性精神病本病發病年齡較遲，癥狀以持久而較系統的妄想為特點，其情感和行為與妄想一致，而無「分裂」表現。人格保持較完整。雖長期患病，無精神衰退。對現有治療效果欠佳。3．神經症精神分裂症的早期，尤其是單純型患者，可表現類似神經症。鑒別要點是神經症患者有充分自知力，迫切要求泊療，並伴有明顯焦慮情緒，與社會環境接觸好，社會功能無何影響（但強迫症、恐怖症會有些影響)。4．器質性精神病某些器質性精神病，如非典型腦炎、腦腫瘤等，可以精神障礙為首發癥狀，表現淡漠少語，情緒低下，幻覺或精神運動興奮，類似精神分裂症癥狀。但深入觀察和仔細檢查，可發現可疑的神經系統陽性體征。再進行腦電圖、腦CT掃描等檢查，則不難予以鑒別。 中醫類證鑒別 療效評定標準 1.治癒：臨床癥狀消失，對病情有分析批判能力，社會功能良好，能恢復工作或參加學習。2.顯著好轉：精神癥狀大部消失，對病情有一定批判能力，自知力部分存在，能從事簡單勞動，3.好轉：精神癥狀稍有減輕，無批判能力，無自知力，在他人監護下可進行簡單勞動。 預後 精神分裂症的預後多數欠佳，尤以單純型和青春型較差。自從廣泛應用抗精神病藥物以來，加之社區康復系統的逐步充實和完善，本病的緩解率有所提高，相對的複發率而下降，從而扭轉了對精神分裂症的悲觀態度。長期以來，精神病學家希望能從生物學或心理學方面找到某些可供判斷預後的指征。可迄今為止，判斷預後的良否仍以臨床實踐為主。判斷預後的指征不像診斷標準那樣易於統一，因之較難有公認的項目。大體來講，預後較好的條件如：發病年齡在成年以後，起病較急，病前個性特點良好，無家族精神病遺傳史，臨床表現以陽性癥狀為主，對現有抗精神病藥物反應良好等。反之，則預後不好。 併發症 西醫治療 精神分裂症病情呈慢性遷延發展，預後欠佳。因之應儘早確診，及時進行系統治療，之後社區康復，鞏固效果。1．抗精神病藥物治療這是治療精神分裂症療效肯定的首選藥物。這類藥物種類較多，要根據具體病例選用療效好而副作用低的適當藥物。常用者用氯丙嗪、奮乃靜、甲硫噠嗪、氟哌啶醇等。近來氯氮平、舒必利等非典型抗精神病葯業已應用。任何抗精神病藥物皆從小劑量開始，根據患者癥狀及耐受情況逐增至適宜治療量。一般經6～8周未顯療效可考慮更換藥物。對某些急性發病或興奮躁動患者，可採取注射途徑用藥，以便儘快控制癥狀。治療達到預期療效，可緩慢減量進入維持治療。在藥物治療過程中，可能出現某些副作用；常見的如錐體外系癥狀、抗膽鹼能副作用、肝功異常等，可酌情進行對症處理。為保證治療的順利進行，應定期檢查血常規、尿常規、肝功能和心電圖等。有關這方面的內容可參閱精神藥物治療專著，不一一敘述。2．電痙攣治療本項治療現已嚴格選擇適應證，僅對木僵狀態、拒食不合作患者作為合併治療應用。為避免患者對治療的緊張，可採取改良無抽搐電痙孿療法。一般療程為6～8次。3．心理治療對精神分裂症的心理治療有不同的見解。自抗精神病藥物廣泛應用後，也有所忽視。近來，人們逐漸認識到心理治療對本病有一定的影響，才引起了重新認識和評價心理治療對精神分裂症的作用和位置。（1)進行治療的原則：首先要耐心傾聽，同患者建立良好的醫-患關係，這是治療成敗的關鍵。醫生或治療者應以平等的態度與患者進行試探性交談，切忌命令式或強加於患者。由於精神分裂症患者的社會網路比正常人小得多，應幫助患者建立並擴大社會支持系統，這對提高患者抵抗和緩衝應激性生活事件有一定作用。（2)支持性心理治療：這一方法應用範圍較廣，不僅限於精神疾病。支持療法以同情，指導、推理等支持方法以減輕患者焦慮，從而使其更好地應付生活環境。支持療法可以患者小組形式或讓其親屬參加其中。（3)認知（cognitive)，心理治療：這一療法引起了大家的注目。本療法倡導者之一Beck指出，治療的關鍵問題是通過內省將認知過程的全貌顯露出來，即把刺激和反應這些外在事件之間的個體經驗、思維過程恢復出來，並認知到那些適應不良的概念形式方法。這樣使患者學會更為現實的、更為適應的原則代替那些適應不良的原則。所以從結果來講，認知治療是一種學習或訓練過程，而不是直接消除認知障礙的治療。通過這一過程，讓患者對認知歪曲的觀念（包括妄想和幻覺)有所認識，幫助他加以糾正，恢復正常的認知方法。具體操作方法較為細緻，此處不能一一解釋。 中醫治療 中醫治療大致以滌痰清熱，疏肝健脾和補腎養神為主。也有部分患者無何主訴，單憑臟腑和舌脈難以辨證，似乎「無證可辨」。此時可試以調理脾胃氣機，祛伏痰進行治療。1．痰火擾心對此，治宜滌痰清熱寧神，方劑可用溫膽湯加減。藥味包括半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、甘草，生薑等。若痰火壅盛而無苔黃膩甚者，可加青礞石、大黃、黃芩、芒硝，以逐痰瀉火。2．肝脾不和治宜疏肝健脾安神，方劑採用逍遙散加減。藥味有柴胡、當歸、白芍、茯苓、白朮等。著化熱，可加梔子、竹茹；祛痰可加半夏、陳皮、菖蒲、枳實、鬱金；化瘀可加桃紅、丹參、川芎、紅花、牛膝。3．腎氣不足治宜補腎填精養神，方劑可用腎氣丸加減。藥味如熟地、山萸肉、山藥、雲苓、丹皮、制附子、肉桂、杜仲、黃精、桂圓肉，鹿角膠等。陰虛者，則去鹿角膠、附子而加玄參、牛膝；兼血瘀者，加丹參、桃仁。 中藥 針灸 推拿按摩 中西醫結合治療 護理 康復 預防 精神分裂症雖已提高了緩解率，但複發率也不可低估。由於本病的原因不明，難以進行一級預防。切實可行的屬於二級和三級預防，即早期發現患者，積極進行有效和充分的治療，繼之開展社區康復，儘可能減少精神殘疾的出現。1. 抗複發治療：現時行之有效的維持治療是抗複發的重要措施之一，在預防工作中是關鍵的一環。維持治療的劑量，一般為原有效治療劑量的1／3左右，維持治療時間當癥狀緩解後不宜少於兩年。對多次複發的患者，時間還要酌情延長。為減少每日服藥的麻煩，可採用長效製劑，如氟哌啶醇癸酸酯（即安度利可)和哌普嗪棕櫚酸酯等已廣泛用於臨床。2．社區康復：社區康復是一項綜合性措施，這是患者從醫院過渡到社會環境的中間站。康復系統包括日間住院、工作治療（有條件者可成立車間)，集體社會活動等。具體措施可根據自己的人力、物力和財力狀況，逐步開展。社區康復的目的是為了改善患者的人際交往，多接觸社會環境，訓練一定的社會技巧，提高患者的社會功能，為重返社會生活提供條件。3．家庭治療：不少研究指出，家庭親屬間的相互作用，對精神分裂症的複發有一定的影響。因之，家庭治療已提到議事日程。首先是家庭成員之間（如父母、同胞、夫妻等主要成員)對患者要理解，承認他確實有病。對此可向家屬進行心理教育，內容包括精神分裂症的有關知識，維持治療的作用，對患者要照顧和協助治療，識別複發的早期癥狀等。其次是改善家庭環境的氣氛，同時要減少家庭成員的精神負擔。觀察發現，高情感表達（highexpressedemotion，HEE)的家庭環境，即家庭成員常以過分嚴肅、批評、責備，甚至辱罵的態度對待患者，致使患者處於緊張不安，不知所措的境地。這樣的家庭環境可導致病情複發。反之，低情感表達（lowexpressedemotion，LEE)的家庭，對患者表現關心、和善、支持、談心等，則大大降低複發率。家庭治療的宗旨，就是要對家庭主要成員進行指導和干預，減少對患者的應激事件，改善家庭成員之間關係，不出現HEE氣氛，從而提高患者的自尊心，減少自卑感，恥辱感，促使早日康復。 歷史考證 精神分裂症居精神病的首位，故一直列為精神病學的重點課題之一。本病曾有過不少名稱，如單狂（monomania)、青春期瘋狂（hebephrenia)、緊張症（catatonia)和妄想痴呆（dementiaparanoides)等。Kraepelin對這些不同的症候群進行了敏銳的觀察，認為這是同一疾病的過程及表現。本病的共同特點為發病於青少年期，並有趨向痴呆的近似結局。因而於1896年提出了早發性痴呆（dementiapraeeox)的病名。這一名詞的確定，開創了精神病學的分類和診斷標準的研究，從此將精神分裂症和躁狂抑鬱症這兩大疾病區分開來。克雷丕林在他所著的教科書第八版（1913年)中，對早發性痴呆作了如下敘述：早發性痴呆是由一組臨床癥狀組成，表現在人格內在統一性的破壞，有明顯的情感和意志方面的障礙。BleulerE接受了克雷丕林的某些論點，又經過他本人的進一步研究，發現早發性痴呆的患者不一定都以痴呆為結局。他指出患者對其環境的心理反應是複雜的和非常不一致。他認為本病不是痴呆，而是一種削弱的且不協調的精神異常狀態，導致人格的和諧發生了分裂。因之，在1911年提出了精神分裂症（schizophrenia)一詞，並指明這是一組疾病。他的兒子Bleuler M 繼承父業，同樣重視思維聯想障礙，認為聯想散漫、情感淡漠或矛盾情感是精神分裂症的主要表現；還指出精神分裂症的衰退是一種繼發現象，其中心理、環境因素起著明顯作用。 該文章轉載自醫學全在線：http://www.med126.com/tcm/2009/20090113021521_75889.shtml
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