·頸胸段結構功能及缺陷

可以旋轉的頸椎

頸椎由7個椎體組成，其中最上面的第1和第2頸椎與下面的頸椎明顯不同，第一頸椎大而平，使其可以支撐頭部。由於它像油炸圈餅一樣中央有一個大窟窿，所以也叫它寰椎。第2頸椎為使第1頸椎能夠向前後靈活運動而起到軸承的作用。

1.頸椎的結構功能

（1）頸椎基本結構

頸椎共有7節椎體，每節頸椎與上下椎節通過10組關節相關聯，包括通過椎間盤連接上下2個椎體，上下四組關節突連接上下椎體的後關節，4組勾突關節連接上下兩側的椎體外緣。

寰枕關節和寰樞關節都沒有椎間盤。其中寰枕關節運動幅度比其它頸椎關節小得多，比較容易出現解剖畸形。寰樞關節由於含有齒狀突的結構，旋轉運動幅度比較大，占整個頸椎旋轉功能的50%。椎動脈在這兩個關節之間是有一些屈曲盤繞的，增加了許多扭轉迂迴，主要有利於頸椎的旋轉運動，但同時會增加一些損傷機會。

C₇—T₁關節是活動自由較大的頸椎與相對較小的胸椎關節的交界處，同時也是C₅-C₆或C₄—C₅關節一樣，都屬於結構力線轉折點，比較容易造成關節疲勞性損傷，並且可能對周圍組織產生刺激性影響。

（2）椎動脈的概念

椎動脈從鎖骨下動脈分出，從第6頸椎開始進入頸椎的橫突孔，然後沿著上面兩個椎體的橫突孔穿行至第二頸椎。從第二頸椎橫突孔出來，繞行在第一頸椎的後外側，在向上組成椎基低動脈，主要供應小腦和大腦後半部的血運。只有頸椎有椎動脈相伴這種情況。所以，頸椎結構紊亂經常會導致顱內，尤其是小腦供血不足，進而出現頭暈、頭痛、噁心、嘔吐等癥狀。

（3）頸椎與肩及上肢的關係

頸椎關節是整個脊柱中功能靈活性最強及運動幅度最大的部分，肩背部的肌肉及韌帶組織都直接與頸椎關節相關聯。出此之外，肩帶及上肢的運動感覺都歸頸段脊髓支配，所以，當頸椎出現問題時很可能連帶引起肩背部肌肉及韌帶的損傷或神經支配障礙，產生疼痛等癥狀。

同樣的道理，肩周關節的問題與頸椎關節紊亂也十分相關，肩周疼痛或肩周炎經常與頸椎病在病理生理方面的改變有著直接的關係。

（4）椎間孔

椎間孔是頸精神根走出椎管的通道，其周圍關係十分複雜。其間除了有頸神經根以外，還有軟組織、小的神經分支、椎動脈等。比鄰有勾突關節、交感神經節等組織。由於椎間孔周圍都是容易出現退變增生的骨性組織，所以可能產生狹窄。在X片上可以顯示椎間孔狹小的情況。以往的醫學專業書上把這種情況看做是壓迫和刺激頸神經根的主要原因，但是，近年來有許多臨床觀察發現，椎間孔狹窄或其間骨刺形成並不是神經根刺激的主要因素。大量的臨床調查表明，60歲以上的老年人頸椎椎間孔都有不同程度的狹窄，但卻很少出現神經根刺激癥狀。其實，神經根在椎間孔中所佔據的切面比例不到1/6，因此，一般不會因為椎間孔狹窄而出現異常刺激。只有當局部出現了炎症刺激，才可能出現神經根的刺激。許多患者由於椎間盤突出和頸椎間盤狹窄造成明確的神經根刺激癥狀，經過保守治療以後，神經根刺激緩解，臨床癥狀消失，但複查頸椎MR發現，椎間孔狹窄和頸椎間盤突出情況毫無改變。這也從一個側面說明，椎間孔狹窄等佔位性病理改變有時並不一定具有臨床意義，或者說，大部分被人體代償適應。

（5）頸椎病

頸椎在整個脊柱中相對靈活，運動幅度較大時，運動中還要兼顧頭顱的承載，因此容易遭受損傷。前面已經提到過的，在現代社會中，以低頭伏案作為工作狀態的職業逐漸增多，如會計、計算機操作員、設計師、流水線工人等，使得頸椎生理曲度改變的情況十分普遍，雖然可以大部分被代償，但終歸是增加了頸椎勞損和退變的機會。

頸椎勞損與退變所導致的疾病主要指的就是「頸椎病」，也稱之為「頸椎關節綜合症」。頸椎病的發病主要源於頸椎椎間盤的退變和頸椎後關節及其周圍組織的結構與功能障礙，其中，後關節紊亂最為關鍵。頸椎病又分成了多種類型，有神經根性、椎動脈型、交感型、脊髓型和頸型等。分型諸多，而基本病理改變十分類似，都與脊椎關節的力學結構紊亂有關。這一紊亂與關節的退變增生不穩有密切關係，其基本病理就是關節結構與功能的不協調。這些不協調開始的時候可能就是源於關節周圍組織產生的輕微刺激損傷或疲勞性損傷。關節的不協調會加劇這些損傷性刺激，而損傷刺激又反過來不斷強化關節結構與功能的不協調和功能障礙，進而導致局部後關節功能的紊亂。兩者相互影響，惡性循環，最終導致慢性疾病狀態。

當紊亂只是單純影響關節及其周圍軟組織、引發局部疼痛等癥狀時，稱之為「頸型頸椎病」；如果紊亂損傷刺激了頸神經根，稱之為「神經根型頸椎病」，經常會出現受累神經所支配區域的癥狀，如上肢麻木疼痛等；當紊亂刺激影響到橫突孔中穿行的椎動脈時，經常會出現頭暈、頭痛、耳鳴等供血不足癥狀，稱之為「椎動脈型頸椎病」；如果紊亂刺激到了頸椎前方排列的交感神經節，表現出交感神經刺激癥狀，臨床上就稱之為「交感型頸椎病」；如果由於損傷和退變造成頸椎間盤突出，壓迫脊髓或脊髓的動脈，則可能造成脊髓缺血，輕者行走不穩，四肢不利，重者甚至出現高位截癱等嚴重情況，稱之為「脊髓型頸椎病」。從病理機制上講，無論何種類型的頸椎病都與頸椎後關節狀態有關。

2、頸椎損傷疾病的常見誤區

（1）頸椎曲度變直或方向就是頸椎病嗎？

頸椎曲度反向是頸椎x線檢查報告中最常見的一種「異常」徵象，許多人在正常體檢時都會得到如此的結果。當人們拿到反射科醫生的報告以後，常常大驚失色，非常期望儘早得到骨科醫生的治療，於是開始四處求醫，尤其是年輕人，甚至頓生恐懼，哀嘆自己過早的步入「頸椎病」患者的行列。其實，根據作者的經驗，頸曲反響大多不必如此驚慌。

首先，頸椎曲度並非是人類初期就與生俱來的，是人類開始站立行走以後脊柱根據力學彈性規律逐漸形成的。那麼，由於人類生存狀態的改變自然還會出現改變。站立活動時，人類大多是需要昂首挺胸，頸椎自然形成了向前的曲度。但是，由於現代人類活動逐漸改變成坐位狀態，經常是伏案工作學習的時間更多，所以，頸椎的曲度也就服從了自然法則而消除了原本向前的曲度，變成了「頸曲反向」的狀態。作者的同事就曾經統計過相當一部分經常需要伏案工作的白領工作者，發現他們的「頸曲變直或反向」的比例相當高。然而，這些人並不一定出現臨床癥狀。或者說，這些人出現的只是既往常規意義上的所謂「病理徵象」，並非具有實際臨床意義。有經驗的臨床醫生更重視的是臨床癥狀表現和關節功能檢查及軟組織狀態檢查，這些都是常規影像學無法表達的。

（2）頸椎曲度和結構正常就不是頸椎病？

根據上面的問題解釋，我們可以認為，如果出現了頸椎結構和曲度的異常也不一定就是頸椎病，只有那些還同時伴發臨床癥狀的人我們才可能將其考慮為頸椎病的可能。

同時臨床上還有相當一部分患者並不出現頸椎的曲度或結構異常，卻也常常會表現出比較嚴重的頸椎病癥狀，有經驗的醫生可以通過上面提到的神經學、關節運動學及軟組織觸疹發現相應的異常情況。即使沒有發現頸椎曲度和結構學異常，我們仍然會把這些患者診斷為頸椎病的。因為，頸椎病的診斷絕不單獨依賴影像學檢查來進行，臨床檢查更為重要。所以，作為醫生要充分積累臨床經驗，注重第一手臨床問診和查體的發現，不要單純依靠影響學檢查作出診斷。而作為患者，則不必特別在意影像學儀器的檢查結果，更需要認真考慮臨床醫生的綜合檢查意見。

（3）頸椎椎管狹窄應該做手術治療嗎？

經常有患者焦急的詢問，「我在某家醫院診斷為頸椎椎管狹窄，大夫說必須做手術解決問題，是否可能癱瘓，求您救救我……」。有時，我們為了消除患者的疑慮，真是煞費苦心。

那麼，到底我們應該怎樣認識「頸椎椎管狹窄症」這種病呢？其實，所謂頸椎椎管狹窄的診斷，從更多意義上看是一種根據測量得出的一個影像學診斷，是一種結構學角度的觀察。頸椎x線測量椎管失狀徑小於10毫米，就可以明確椎管狹窄的診斷。但這只是一種測量學的指證，是外科醫生根據普查得出的一種結構學印象，並不說明所以符合這個標準的患者都需要手術治療。

從病理學的角度，我們把頸椎管狹窄分成兩種：一是絕對狹窄，二是相對狹窄。前者主要是指椎管骨性結構口徑的實質性狹窄，而後者則是指椎管內神經根等軟組織刺激性腫脹造成的相對狹窄。

絕對狹窄的因素有很多，包括發育性、退變性、損傷性等。無論是發育性還是退變性都屬於一個漸進的過程，椎管都可以代償容納，甚至超出病理限定直徑很多的椎管空間，都可能不產生任何臨床癥狀。一位80歲老人的頸椎CT掃描，圖中可以明確顯示，椎管空間幾乎被突出的椎間盤所佔滿，但老人並無任何臨床癥狀，顯示了人體超強的代償能力此類請況在臨床上比比皆是，不勝枚舉。但是，軟組織損傷性刺激導致的椎管狹窄則另當別論，屬於相對狹窄的範疇。

軟組織損傷性椎管狹窄包括很多疾病，諸如椎間盤髓核溢出、精神根損害、頸部軟組織損傷導致的局部充血等。各種急忙性刺激可以導致椎管內軟組織充血腫脹，椎管內空間相對狹小，大都會產生類似椎管狹窄的臨床癥狀。通消炎脫水等保守治療，這些軟性因素導致的椎管狹窄癥狀大都是可以緩解的。

其實，在這些損傷性因素中，最關鍵的病理因素之一是頸椎關節的紊亂狀態。無論是周圍軟組織急慢性刺激，還是關節本身的直接損傷或勞損都可以導致頸椎後關節保護性絞鎖。這種絞鎖狀態可以加劇局部軟組織痙攣和缺血。所以，調整關節的紊亂狀態往往是解決問題的關鍵。

綜上所述，頸椎椎管狹窄並不一定產生臨床癥狀，出現頸椎椎管狹窄癥狀的患者也不一定全部都要接受手術治療。但具體保守治療的原則還需因人而異。

（4）頸椎間盤突出、脊髓硬膜囊受壓終將導致癱瘓嗎？

臨床上還經常有患者拿著頸椎核磁片，愁容滿面的詢問，曾在某家大醫院被告知，自己患有二三個階段的頸椎椎間盤突出，脊髓硬膜囊受壓，即將癱瘓，必須立即接受手術治療，同時還被告知頸椎手術有相對的風險，這使得患者非常的恐懼。

其實，醫生並不是單純根據患者的影像學檢查來進行診斷和治療。有豐富臨床經驗的醫生會在仔細檢查患者的體征以後作出更為恰當的診斷和提出更合理的治療原則。作為患者也應該多了解一些基本的常說。

頸椎間盤突出也是頸椎椎管狹窄原因之一。但大多是長期慢性退變的一個結果，不一定非出現臨床癥狀，或者說，並不一定出現脊髓受壓的相應表現，即使是出現了所謂「硬膜囊受壓」的影像學徵象。也不一定出現實質性的受壓癥狀或體征。也就是說，醫生和患者都非常擔心的脊髓受壓導致高位截癱等嚴重後果並不一定會出現。許多患者都是在無意情況下的體檢中發現所謂「脊髓被椎間盤擠壓」的

原則上講，只要患者沒有出現脊髓受壓的臨床表現，包括癥狀或體征，無論頸椎核磁檢查發現有多少階段的椎間盤突出，都可以實施保守治療。有部分患者可能會表現出一些神經根刺激癥狀，或者一些局部癥狀，都可以通過保守治療得以解決。

但是，如果出現了脊髓受壓徵象，醫生查體發現有椎體束體征，一般需要考慮手術治療。不過這些患者中仍有一部分可以通過保守治療得到緩解。在給這些患者實施保守治療時需要十分謹慎和小心，

一定要在有經驗的醫生指導下進行，同時患者必須做好隨時接收外科治療的準備。

活動度較小的胸椎

胸椎連接起來後向前彎曲，使得胸背部向前駝。由於這部分每個椎體都連接肋骨，所以較其它椎體穩定則活動量少，從結構上，看椎體之間連接緊密，這個利於保護心臟和肺等重要內臟器官。

1．胸椎的結構功能

（1）胸椎的基本結構

胸椎椎體共有12節。每個階段參與10個關節組成，包括上下2個椎間盤，4個上下後關節，2個肋小凹關節，2個肋椎關節。胸椎自然曲度是向後的。胸椎本身是組成胸廓是一部分，關節相對固定，較少出現損傷機會。胸椎後關節的連接形式如同疊瓦，一片壓一片。這種結構使胸椎關節的旋轉運動幅度變得很小，而較小的旋轉運動幅度使使胸椎相對比較穩定。但是，也正因為胸椎和肋骨形成兩對關節，使得胸椎一旦出現紊亂時將會波及更多關節結構，甚至影響到前胸的胸肋關節，出現前胸疼痛。同樣，胸廓形態和運動的異常也會對胸椎產生一些影響。

另外，位於相對活到和相對固定的不同脊柱區域交界處也是易受損傷的環節，如頸胸椎結合不和胸腰椎結合部。

（2）胸椎曲度

胸椎本身雖不像腰椎或頸椎那樣容易出現力學紊亂問題，但在許多情況下，由於脊柱的節節相關特徵，很容易產生繼發與頸椎或腰椎疾病的胸椎關節紊亂。正如前面所提到的，胸椎後凸的定點也是力線轉折的位置，是扭力損傷比較容易出現的部位。由於胸椎與胸廓的特殊關係，兩者經常會相互影響。

胸椎有時會因為發育或損傷出現椎體及附屬結構的畸形，導致胸廓畸形，諸如駝背。胸椎側彎都是比較常見的力學問題。但是，小於10⁰的側彎，一般不會對人體機能造成太大影響；大於10^0的，小於40⁰的側彎，如果是青少年則可能需要進行矯正或保守治療。而對於中老年患者往往不必給與太多的調整和治療；當然，大於40⁰的青少年脊柱側彎有時需要手術治療，否則會影響胸腔器官和正常發育。

（3）胸椎與上肢的關係

胸椎通過肌肉和骨性結構與肩胛骨、肩周關節和肩背上肢等肌肉相關聯。這種相關性會使胸椎關節的力學紊亂影響到上肢和肩帶的結構。反之，上肢和肩周關節問題也可以影響到胸椎關節的力學穩定，因此，從神經學角度來看，上肢和肩帶結構應該是頸椎的神經支配區域，但從力學角度來看，則不僅與頸椎，還與胸椎有重要的關聯。

（4）胸椎常見相關疾病

從人體結構力線的角度來看，胸椎曲線應該適度後凸，但不應有左右側彎。凡是違背這一原則的胸椎力線都應視為不正常和結構紊亂的病理狀態。但實際臨床所見到的脊柱車彎或過分後凸等情況是十分常見的，許多異常側彎都可以被代償，不一定具有臨床意義。但有些患者的胸椎側彎或生理性彎曲定點處還是會出現一些代償紊的亂，這種疾病在臨床上被稱之為「胸椎小關節紊亂症」。除少部分「胸椎小關節紊亂症」患者是直接緣於胸椎小關節損傷或脊肋關節不協調運動以外，大部分患者都是繼發與三維活到空間範圍較大的頸椎或腰椎結構的紊亂。換句話說，一旦出現胸椎結構紊亂性疾病，要特別注意患者是否同時具有其它脊柱關節的問題。

* 背部疼痛的始作俑者

1）. 肩頸和上背部的疼痛與長期姿勢不良、睡眠質量不佳有關

不管是長時間坐著辦公、操作計算機的上班族們，或是伏案低頭閱讀的學生、低頭彎腰做家事的家庭主婦，頸部都必須經常承受過多頭部的重量，加上大多數是只動手指、手腕等固定姿勢的工作，而缺乏大範圍的身體活動，不自覺都會聳高肩膀、抬高手臂。再者，如果使用過高、過低或太硬的枕頭，甚至是趴睡使頸部長時間處於偏轉的姿勢，這樣肌肉將會漸漸緊繃、僵硬，不出現肩頸疼痛，才怪！

2）.長期的上背部疼痛會帶來惱人的後遺症

無論是什麼原因造成肩頸上背部疼痛都不可輕忽，因為隨著肌肉的緊繃，血液循環會越來越差，從原本局部的酸痛與僵硬，可逐漸擴大到頸部、肩部與上背部。輕者在晚上睡覺吹冷氣或氣溫變低而使頸部受涼時，會引起頸部肌肉收縮而落枕，導致往後數日的頭部活動受到限制；嚴重者會帶來令人困擾的壓力性頭痛、暈眩。心神不寧。胸悶、呼吸短淺不順，手指麻痛等問題。

3）. 與下背部疼痛最為有關的時骨盆傾斜程度

會影響骨盆的肌肉有三大群，第一群為腹部肌群與腰背肌群，第二群為骨盆與大腿之間的髂腰肌及臀肌，第三群是脊椎兩側連接骨盆的腰方肌。這些肌群都是支撐腰椎骨不可或缺的關鍵，扮演著既相互抗衡以維持平衡，又相互扶持、減少局部壓力的雙重角色。其中的平衡狀態，容易因個人不良姿勢、動作不當的用力模式而受到破壞。一旦相互抗衡的肌肉出現不平衡狀態，背部疼痛就難以避免了。

4）. 多數的背痛問題與肌肉緊繃由密切關係

在背痛原因中，屬於脊椎結構方面損傷的比例相當低，絕大多數的問題與肌肉緊繃脫離不了關係。任何的疼痛與不舒服感都會讓人體產生自然的保護動作以避免軀幹受傷，同時為了穩定受傷區域，周圍肌肉組織會收縮，企圖把受傷的那一段捆綁起來進而造成肌肉僵硬、痙攣。初期只有受傷區域周圍的部分肌纖維收縮，之後收縮範圍會漸漸擴大到整條肌肉群。如此一來，脊椎兩旁的肌肉就會長時間一直處於繃緊狀態，並逐漸無法彎腰或做較大範圍的軀幹動作。

5）.需要以手術方式改善背痛問題的比例只有0.1%

99.9%的背痛困擾只要利用康復院所的物理治療設備減輕疼痛，或在日常生活中培養良好的姿勢，進行柔軟度運動與肌肉運動穩定脊柱、調整肌肉狀態，就可以不再受到背痛的困擾。

2、胸椎相關疾病的常見誤區

（1）胸椎側彎可以通過手法進行糾正嗎？

脊椎側彎是脊柱側凸的一部分。脊柱側凸只是一種臨床徵象，並不是一種疾病。其原因多種多樣，但大致可分為一下幾種類型。

A．先天性脊柱側凸：緣於先天性脊椎結構發育不全，如先天性脊椎、碶性椎體、椎弓及其附屬結構的發育不全，均可引起脊柱側凸。在發育過程早期就可以顯現出較顯著的畸形。另一種與遺傳因素有關，可有明顯的家族史。出現一般較晚，發現也較緩慢，畸形相對較輕

B．後天性脊柱側凸：包括多種後天因素，如生活工作姿勢不良而導致的姿態性脊柱側凸；脊髓和神經病變導致的神經病理性脊柱側凸；盆腔疾病、胸肺部疾患、脊柱結合、骨折托位導致的病理性脊柱側凸；拘僂病導致的營養不良性脊柱側凸；其它疾病導致的下肢不等長、骨盆不對稱造成的代償性脊柱側凸等。

C．特發性脊柱側凸：有大約80%的脊柱側凸病因不明，多在青少年時期發病，隨著發育過程而緩慢顯示出來，側彎角度大多小於40⁰。

D．臂痛性脊柱側凸：各種損傷性刺激都可以導致避痛性脊柱側凸，包括結構學因素、軟組織因素、精神因素等。諸如脊柱後關節紊亂、椎間盤突出症、椎胖軟組織損傷等。

上述前三種脊柱側凸一般不能通過按摩正骨等手法保守治療使刺激癥狀得到緩解。有些後天性脊柱側凸在祛除病原以後可以獲得糾正或部分糾正。第四種脊柱側凸一般可以通過手法等治療獲得緩解。但是，手法治療只有那些經過正規訓練的醫生才可以實施。

對於最為常見的特發性脊柱側彎，更應該注意早期發現。保持良好的坐立姿勢，桌椅高度應該適當，背復重物應雙肩交替或同時承擔，有時也可以配合手法調整，帶到減緩疾病發展，甚至改善脊柱側彎的效果。

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