人體「九大」系統之四——心血管系統（搭橋手術）

【【心臟搭橋手術概念】】冠狀動脈搭橋術就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質量及延長壽命的目的，所用的材料是自身的大隱靜脈、乳內動脈、胃網膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。【【心臟搭橋手術適用人群】】1、左主幹病變：外科手術是左主幹病變（狹窄病變大於50％）的首選。因為左主幹一旦發生堵塞或再狹窄，可能會致命。為了縮小風險，最好選擇搭橋。2、等同於左主幹病變，即左前降支近段及左迴旋支近段明顯狹窄（≥70％以上），應選擇搭橋手術。3、三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會使再狹窄、發生血栓的幾率大大增高。 4、伴有心功能不全：這類患者需要完全性的血運重建以促進缺血心肌的恢復，介入很難做到。5、伴有糖尿病的患者：合併糖尿病的兩支以上血管病變，尤其是兩支血管病變中有前降支近段狹窄。另普通支架對糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時間較短，還沒有明確證據表明介入治療會比搭橋有更好的療效。6、冠心病心肌梗死後併發症患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣狹窄或關閉不全等都必須選擇外科搭橋手術治療。7、由於支架需要患者服用抗血小板藥物，對此藥物過敏的患者也應考慮搭橋手術。然而，如果患者有呼吸系統的疾病，接受全面麻醉可能會有危險，不適合接受常規體外循環搭橋，而應選擇介入治療。8、部分介入治療失敗或出現急性併發症者，如嚴重的冠脈損傷等。總之，搭橋手術基本適應證是心肌缺血癥狀內科治療未能控制的患者，一般而言病人癥狀嚴重缺血範圍越大，狹窄程度越重，搭橋效果越好。注意：冠脈搭橋術也有禁忌證，如冠狀動脈瀰漫性病變，病變遠端血管腔直徑小於1 mm或不通暢者，有慢性心衰、嚴重肺功能不全、左心室功能低下，全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合併糖尿病和腎功能不全，藥物不能控制癥狀者。【【心臟搭橋手術風險】】心臟搭橋手術風險和病人的年齡，身體狀況有關，也和選擇的手術方法有關。心臟搭橋手術的風險：重要臟器功能不全或衰竭可能、急性心肌梗塞可能、心律失常等。心臟搭橋手術是在心臟表面開刀，而不是解剖心臟，對心臟的損傷極小，心臟搭橋手術的風險不高，成功率高達98.5%.冠心病的心臟搭橋手術的風險還包括：全身麻醉的任何時候都會有一些風險；感染，尤其是肺部感染往往是一個問題；手術後大量出血有時意味著需要再次手術止血；血管旁路（血管橋）存在逐漸堵塞的風險；術後中風的也是風險之一；術後心律失常的發生是相當普遍，但對其藥物治療往往有效。另外影響術後生存率的原因，主要是由於移植的血管閉塞及本身冠狀動脈病變進展所致，還與患者術前心絞痛的程度、類型、冠脈病變的程度、範圍，心功能狀況，是否存在糖尿病、肺功能不全等相關。【【心臟搭橋是怎樣完成的】】冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，其病因是心臟血管狹窄或堵塞，供血減少，導致心臟無法正常工作。 心臟搭橋手術就是取心臟外的一段靜脈（大隱靜脈）或動脈（胸廓內動脈具有最高的遠期通暢率），通過手術暴露出心臟，把取下的血管兩端接在心臟血管上（在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端），繞過狹窄或已經堵塞的心臟血管。手術後，血液繞過狹窄部分，到達心臟缺血部位，改善心肌的血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀、改善心臟功能，提高患者生活質量和延長壽命的目的。【【心臟搭橋手術的優勢】】1、搭橋手術「立竿見影」，術後服藥比較簡單，可口服阿司匹林，還需要服用降低心肌代謝的藥物。 如果是做支架介入的話，需要堅持吃藥2-3年，如果再合併糖尿病的話，支架介入的風險會比較大。2、對於複雜病變（血管的分叉處、一根血管有兩處以上狹窄、血管完全閉塞等），外科心臟冠狀動脈搭橋手術仍是最佳選擇。3、冠脈搭橋手術在緩解患者心絞痛癥狀，改善心功能狀況方面是非常有效的，大多數患者術後有比較滿意的生活質量。一些研究證明，術後2-3年有50%的患者能從事中等量或劇烈的活動。4、搭橋手術成功率一般在97%-99%左右。成功率主要取決於患者自身的血管條件、心功能狀態、是否發生過心梗、全身其他器官功能狀態，還和手術醫生的技術密切相關。5、冠脈搭橋手術後血管橋中，靜脈橋10年通暢率約為50%-60%，乳內動脈10年通暢率約為90%.【【術前準備】】1、 患者的心理準備增進患者對手術的了解和信心，做好術後面臨困難心理準備，豁達、樂觀地面對手術，有利於術後順利恢復2、 患者的生理準備，調整生活習慣：為防止心絞痛發作，適當控制飲食量；糖尿病患者不能隨意吃零食；注意休息，保持大便通暢，如有便秘，可以口服通便藥物，以防大便時用力過度，引發心絞痛；吸煙的病人請務必戒煙；注意預防感染，不要過多接觸外來人員，以防感冒。根據醫生要求服藥或停葯，如阿斯匹林、波利維等。高血壓者患者需經藥物治療，使血壓下降至正常範圍；糖尿病患者術前應該用藥物控制後方可考慮手術；高血脂症患者給予低脂飲食和抗高脂症藥物。【【術後注意】】1、精神要樂觀，不要因為手術而形成心理負擔，這樣會影響術後疾病的恢復，放鬆心情。2、去除冠心病的危險因素，如戒煙，戒酒，減肥，適度運動。降血脂，控制血壓和血糖。規律服用抗冠心病藥物（抗凝、擴血管和降脂的藥物）。終身服用小劑量腸溶阿司匹林抗凝保護橋血管和自身血管。3、健康的飲食：低鈉飲食；低脂飲食，降脂食品首選豆製品；黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血膽固醇沉積的作用；薺麥、燕麥、大麥是降血脂的佳品，能降低血膽固醇、逆轉脂肪肝；適量攝入蛋白質（除非合併有慢性腎功能不全）；多吃綠色蔬菜和新鮮水果，有利於心肌代謝，改善心肌功能和血液循環，促使膽固醇的排泄，防止高血壓病的發展；忌食用興奮神經系統的食物，如酒、濃茶、咖啡等；嚴禁吸煙（香煙中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，這三種物質對人體危害極大。血中一氧化碳血紅蛋白濃度過高時，可使血氧濃度下降，組織供氧不足，動脈內壁水腫，內皮損傷，脂質滲入血管壁，加速動脈粥樣硬化形成。冠心病患者，吸煙可加速其病情進展和引起心臟病發作。大量吸煙可誘發室顫等嚴重心律失常，成為猝死的原因之一）；注意勞逸結合，避免過累。4、出院時傷口處有輕微的發紅、疼痛、腫脹，這是正常現象；注意傷口的清洗和抗感染；適當的運動，若有輕微頭痛、疲勞、出汗、全身酸痛等癥狀是正常現象。若在運動（如散步）或幹家務時心絞痛發作，應立即舌下含服硝酸甘油。若仍不緩解，或伴有氣急、大汗、疼痛超過15分鐘，應儘快到醫院就診。5、冠脈搭橋術後術後，應長期應用抗血小板凝集藥物，防止移植的血管中血凝塊形成，降低血液粘稠度，改善微循環。過去一般使用阿斯匹林，價格低，但阿斯匹林比較容易引起胃的不適甚至胃出血，現在較多應用波立維，75mg每天一次，但價格稍貴。6、冠脈搭橋術後應控制心率，心率在60－80次／分比較理想，心率快會增加氧耗量，容易誘發心肌缺氧缺血，導致心絞痛。控制心率一般選用β組滯劑（阿替洛爾—是一種適用於各種原因所致的中、輕度高血壓病，包括老年高血壓病和妊娠期高血壓的選擇性β1腎上腺素受體阻滯葯。為心臟選擇性β-受體阻斷劑，無膜穩定作用，無內源性擬交感活性。一般用於竇性心動過速及早搏等，也可用於高血壓、心絞痛及青光眼），β一組滯劑也有降血壓的作用，如果心功能差，應改用或加用洋地黃葯{地高辛—抗心力衰竭葯，用於治療充血性心力衰竭，對於高血壓、瓣膜病（多見二尖瓣和主動瓣病變，二維超聲可顯示病變瓣膜的形態，包括增厚、鈣化、粘連、交界處融合、瓣環增厚與鈣化、瓣膜冗長導致脫垂等）、先天性心臟病所引起的充血性心力衰竭療效良好。對繼發於嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素Bl缺乏症的充血性心力衰竭則治療效果差；對於肺源性心臟病、心肌嚴重缺血或活動性心肌炎及心肌外機械因素所致心力衰竭療效也差。用於控制快速性心房顫動、心房撲動的心室率}。【【冠心病手術治療的方式選擇】】介入和搭橋，是治療心血管疾病的兩種重要手段。其中支架，尤其是藥物支架，作為後起之秀，以其創傷微小、易重複，能有效緩解癥狀的特點得到了很多患者的青睞。但再狹窄率高，血運重建不完全，費用高，遠期效果不確定；冠脈搭橋手術血運重建完全，適應證範圍廣，一些特定患者生存率高能緩解癥狀，但創傷大，併發症相對多冠狀動脈病變越是複雜，嚴重瀰漫越需要更強有力的治療手段，所謂風險越大收益越大。如何合理選擇術式？1、當嚴重心絞痛持續發作和患者出現嚴重的抗心肌缺血藥物不良反應時，必須造影明確冠狀動脈病變部位，以便選擇適當的血運重建方法。2、當患者心絞痛得到控制後，需接受無創檢查結果屬「高危」者，應進行冠狀動脈造影和冠狀動脈解剖病變明確後，按如下原則選擇血運重建方法較為合理：單支血管病變：對已明確需要血運重建的單支病變而且病變部位合適的患者，選擇腔內血管成形術或其他導管介入技術或微創搭橋手術為宜；多支血管病變：雙支病變而且沒有左心功能不全的患者，腔內血管成形術和冠脈搭橋術的遠期死亡率和心肌梗死發生率相近，只要患者能夠接受將來有可能癥狀複發，並需要再次手術的現實，首次治療選擇血管成形術是可行的；受累血管的病變單一局限，且左心功能未受損時，選擇血管成形術的費用，在國內常高於冠脈搭橋手術，這類患者中合併糖尿病者，腔內血管成形術再狹窄率高，可選擇冠脈搭橋術；兩支病變並伴有前降支近端狹窄，三支病變左主幹病變者，應選擇冠脈搭橋術；
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