阿片類藥物在癌痛治療中具有不可取代的地位

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　　阿片類藥物是最古老的止痛藥，也是迄今為止最有效的止痛藥。WHO(2000年)提出：「儘管癌症疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌症疼痛治療中必不可少的藥物。對於中度及重度的癌症疼痛病人，阿片類止痛藥具有無可取代的地位」。

　　一、阿片類止痛藥的特殊優勢

　　1. 止痛作用強阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用於中樞神經系統——大腦和脊髓，能在很大範圍和程度上阻斷和限制疼痛信號的傳遞，從而獲得強鎮痛效果。

　　2. 長期用藥無器官毒性作用阿片類葯的中樞性鎮痛作用的機制提示，其強鎮痛作用並非意味著同時會出現更多不良反應。阿片類藥物本身對胃腸、肝、腎器官無毒性作用。

　　3. 無封頂效應當病人的疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類葯止痛未達到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。讓病人了解阿片類葯具有無封頂效應的特性，可以解除病人對使用阿片類止痛藥的恐懼和擔憂，如擔心「過早」使用阿片類止痛藥，會導致今後當腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類葯治療無效，或無強鎮痛葯可選擇等顧慮。

　　二. 更實用更安全的新劑型和新品種

　　阿片類藥物的新劑型及新品種，不僅更實用、更方便，也使藥物濫用的風險降低。除嗎啡控釋片及緩釋片外，阿片類止痛藥的新劑型及新品種包括羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑、嗎啡直腸栓劑、羥考酮直腸栓劑、芬太尼粘膜含劑等。芬太尼緩釋透皮貼劑屬強阿片類鎮痛葯，持續作用72小時，適於進食困難、嚴重噁心嘔吐或便秘的癌症疼痛患者。鹽酸羥考酮控釋片(商品名：奧施康定，oxycontin)也是強阿片類鎮痛葯，其有效成分為羥考酮，屬於純阿片受體激動劑，止痛作用無封頂效應。鹽酸羥考酮控釋片的主要特點是：(1)止痛作用迅速而持久：藥物吸收呈雙相吸收峰，38%即時釋放,62%緩慢釋放,因此用藥後1小時以內可快速起效、平穩持續鎮痛達12小時；(2)高效：口服生物利用度達87%,個體差異小，鎮痛強度是嗎啡的2倍；(3)方便：12小時服藥一次；劑量調整方便快捷，用藥1.6～2天內可達穩態血葯濃度，適用於中度和重度癌症疼痛治療；(4)安全：活性代謝產物濃度低，臨床長期用藥出現代謝產物積蓄現象的危險性低。

　　三. 阿片類藥物醫療消耗量增加並未增加藥物濫用危險

　　人們擔心阿片類藥物在癌症疼痛及醫療中的廣泛應用，是否會導致阿片類濫用也隨之而增加？美國的藥物濫用警告網路(drugabusewarningnetwork,簡稱DAXN系統)回顧性調查分析發現1990～1996年全美嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮等4種阿片類藥物的消耗量分別增長59%、27%、23%和19%。相反，哌替啶的消耗量減少了35%。然而,在此期間,除嗎啡濫用人數略有所增加(從838人增至865人,增加3%),其他阿片類止痛濫用人數明顯減少：芬太尼從59人減至24人,減少59%；羥考酮從45262人減至3190人,減少29%;氫嗎啡酮從718人減至609人,減少15%;哌替啶從1335人減至806人,減少39%。此外，1996年阿片類藥物濫用人數僅占所有藥物濫用人數的3.8%,也較1990年(5.1%)降低。調查結果顯示，阿片類止痛藥醫療用藥並未增加阿片類葯濫用的危險。

　　四. 不推薦使用或有爭議的阿片類葯

　　不推薦使用的阿片類藥包括：哌替啶、阿片激動/拮抗混合劑(如噴他佐辛、布托啡諾、納布芬)、部分激動劑(如丁丙諾啡)。美國在阿片類藥物醫療總消耗量明顯增加的同時，哌替啶的醫療用藥量卻降低。反映出人們已逐漸意識到哌替啶在治療慢性疼痛方面的缺陷，如作用時間較短、毒性代謝產物半衰期長易蓄積等。噴他佐辛等治療對阿片葯產生依賴性反應的患者,突然停葯可產生戒斷癥狀，止痛作用有限，可能產生不愉快的精神癥狀(如煩躁不安,幻覺)。丁丙諾啡的止痛作用有限，而且可產生戒斷癥狀。

　　可待因是WHO推薦用於中度疼痛的弱阿片類葯。然而，與其他阿片類止痛藥相比較，可待因止痛作用相對較弱。可待因與嗎啡的等效止痛劑量為10∶1。可待因的用藥劑量增加到一定程度時，止痛作用增加不顯著，但不良反應增加。因此，美國及歐洲不少學者提出，可選擇強阿片類藥物取代可待因，中度疼痛小劑量強阿片類藥物更安全有效。