膝關節退行性骨關節炎怎麼治

衛生部中日友好醫院骨科陳瀛2008年11月12日17:39來源：人民網人體能夠活動自如，離不開關節這個基礎結構。所謂關節是指骨與骨的連接面，由關節軟骨、韌帶、關節囊、滑膜等組成。其中關節軟骨對保護骨質、避免磨損、保障關節功能有著非常重要的意義，可以說關節的活動實際就是關節軟骨之間的相互運動。關節軟骨當中有65％～80％是由水所組成，其他包括糖蛋白、膠原蛋白、軟骨細胞等等。事實上，軟骨就如一個多孔的結構：膠原蛋白是一條條細長纖維織成的網套，糖蛋白則是具有彈性的球體，水分則填塞其中。這些成分分別提供了軟骨的健康營養及功能保護。所有的成分都必須完整，比例適當，才能保證軟骨的負荷能力。比如膠原蛋白變少，則會使網套連接鬆弛，使關節在受力時容易變形而加速磨損。同樣如果糖蛋白的內含物減少，則會使其彈性降低，相對使關節也容易磨損。然而隨著患者年齡的增長，這些材質會「自然消退」或「功能退化」，從而形成所謂的「退行性骨關節炎」。所謂退行性骨關節炎，簡單定義，就是指關節表面的軟骨失去彈性，使得軟骨下方的骨質受力增加，從而造成關節磨損加速、變薄，關節間隙變窄。如此一來，運動時力量之間傳遞到軟骨下骨，使得骨硬化、變形、囊性變等等，從而導致關節功能的病廢。退行性骨關節炎好發年齡在45歲以上，通常與年齡、體重、性別、職業等相關。其中女性患者比男性多約一倍左右，可能與女性的股四頭肌－髕骨角度（Q角）較大、絕經婦女激素改變導致骨質疏鬆較男性明顯等有關。職業運動員、體重過大（BMI指數大於30）等發生退行性骨關節炎的幾率也較高。據統計，65歲以上的人群中，至少一半以上的在X光片上有退變的表現（關節間隙變窄、骨刺形成等）。退行性骨關節炎中最為常見的就是膝關節內翻畸形（俗稱「羅圈腿」）並發的膝關節退行性骨關節炎。其早期表現為膝關節內側疼痛，X光片上膝關節內側間隙變窄、邊緣增生、硬化，脛骨－股骨角變大。病人早期只是在一些較用力動作時感到疼痛，比如上下樓、蹲下站起等，但經休息就有所恢復，所以有間歇性。如果不早期治療，病變會進一步發展。到了中期走路開始疼，腿彆扭，疲勞感加重，發病部位酸痛。典型的膝關節退行性骨關節炎癥狀是膝關節疼痛、關節變形、變大、變粗、反覆腫脹，有時關節活動會產生雜音、彈響，甚至鉸鎖、活動受限等等。患者常抱怨無法蹲起，尤其是上下樓梯無力，甚至不能。往往在站起的一霎那最為不適，活動一段時間後逐漸好轉；而活動或站立太久，又會再次疼痛，最終癥狀日益明顯以致無法行走。結合病史、體征及X光片等，膝關節退行性骨關節炎不難發現及診斷。單足站立位可以模擬患者在行走時的關節形態，以此體位拍攝X光片可以更明顯地顯示病變，有利於早期診斷。我們建議，膝關節退行性骨關節炎要做到「早發現、早診斷、早治療」針對其病因及加重因素，我們建議患者做到：控制體重、減少負荷（少蹲起、上下樓梯等）、局部保暖、輕緩運動等，必要時採取物理治療、藥物治療及手術治療等治療方法。下面是該病的常見療法，其中前四項可由患者自己掌握，以增強自我保健，促進疾病痊癒——物理治療：物理治療是利用冷敷、熱療和運動等方式減輕患處疼痛，同時增強關節周圍肌肉的力量及擴大運動範圍，來增加關節的活動度，恢復關節功能。冷敷法：關節炎疼痛發作，病人感到發熱時，可用毛巾包裹冰袋後置於疼痛關節上，每次不超過10分鐘。熱療法：在炎症消退後，可以用熱毛巾熱敷患處，也可以泡個熱水澡，每次不超過10分鐘。運動治療：通過適當運動增加關節的活動性及肌肉力量和穩定性：股四頭肌力量鍛煉、膝蓋活動性治療、膝關節強化治療等。尤需注意的是，有不少患者想通過反覆蹲起等較為劇烈的動作來「磨合」關節，殊不知這種病理狀態下的「磨合」更加加重了關節的磨損，反而加劇了病情的進展。藥物治療：目前治療關節炎的第一線藥物是「非類固醇抗炎止痛藥（NSAIDS）」,如「芬必得、扶他林」等。但是許多患者在服用該類藥物時常有胃腸不適等癥狀發生，甚至出現胃腸潰瘍、出血或穿孔。目前國際最新的COX-2專一性抑製劑，如「西樂葆、莫比可」等已經在國內上市，除了具有傳統非類固醇抗炎止痛藥物一樣的療效外，還能大大地降低胃腸病變的副作用，提高服用藥物的安全性，可以說是一個兩全其美的關節炎治療新契機。但是費用較傳統藥物昂貴，在醫療保險目錄中有嚴格的適應症要求。除了上述消炎止痛類藥物之外，還可以採取抗風濕免疫製劑或關節內注射玻璃酸、透明質酸鈉（「施沛特、阿爾治」等）等療法，但是療效有待檢驗，或有關節感染等風險，需慎重考量。軟骨營養（「維固力、葡立」等）、防治骨質疏鬆等綜合治療對緩解癥狀、延緩病變發展也有著積極的意義。手術治療：一般來說，在膝關節退行性關節炎的病情嚴重，以傳統康復、物理及藥物治療控制效果不好，且有持續惡化的情況下，建議患者手術治療。針對不同時期、自身需求不同的膝關節退行性關節炎病患，有不同的手術方式可以選擇。關節鏡手術：鏡下對退變的關節軟骨、半月板、滑膜等進行清理、修復，取出關節內遊離體等。手術創傷小，恢復快，術後數日即可下地活動。適用於關節畸形不重、以輕中度退變為主的膝關節退行性關節炎。但由於原發病因未處理，目前國際上對於關節軟骨的再生尚未有較好的解決辦法，病變有複發，甚至進一步發展的可能。新興的關節軟骨移植技術取得了一定的效果，但仍處在進一步的研究當中。截骨手術：其作用機制是矯正下肢的機械負重軸線，重建正常的關節應力分布，從而達到糾正畸形、改善癥狀的目的。目前較為常用的手術方法是脛骨高位閉合截骨術。其潛在的手術併發症較多，主要包括：手術操作要求高、血管神經損傷、矯形難以準確達到設計角度且難以糾正、脛骨近端改變導致隨後可能的關節置換困難等等。北京中日友好醫院骨科從國外引進的內側動態撐開截骨法，在減少併發症、改善療效上取得了很好的效果，是一種安全、操作簡單、創傷小、併發症少且效果良好的截骨方法。適用於合併膝內翻的膝關節早期骨性關節炎。結合關節鏡手術效果更為理想。人工關節置換手術：大致分為單髁置換和全膝關節置換兩種，目前亦有單純髕－股關節置換的報導。一般來說，對膝關節退行性骨關節炎患者考慮人工關節置換，有以下幾項因素要慎重考量：關節病廢的程度（疼痛及關節活動範圍、脛－股角、脛－股關節內外側、髕－股關節、屈曲畸形、神經肌肉狀況等）、病人的自身需求及經濟能力、年齡及一般身體狀況等等。其中單髁置換主要針對畸形不重的脛－股關節內側間隙病變患者，而全膝關節置換為最後的挽救性手術，目前的手術技術和假體設計等已經可以達到較為滿意的治療效果，但創傷較大，手術要求高，恢復時間相對較長，費用高昂，一旦失敗後果嚴峻，對患者及家庭的經濟和精神等方面都是嚴重的考驗，非到不得已而不為。結論：對膝關節退行性骨關節炎要予以足夠的認識和重視。通過對大量患者的觀察，我們仍建議以綜合治療為主，結合藥物、康復治療，並積極配合日常生活的運動及保護，增強肌肉力量，保持關節穩定性和活動度，最後才考慮手術治療。但對於合併關節畸形的，應及早糾正，比如「羅圈腿」的矯形等，防止病變進一步發展，以免延誤治療，影響療效。
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