急性細菌性下呼吸道感染的治療原則及病原治療-999

急性氣管-支氣管炎 本病以病毒感染多見，多數病例為自限性。 【治療原則】 1. 以對症治療為主，不宜常規使用抗菌藥物。 2. 極少數病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。 【病原治療】 1. 可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可採用紅霉素等大環內酯類。 2. 肺炎衣原體感染可用四環素或多西環素，或紅霉素等大環內酯類。 慢性支氣管炎急性發作 慢性支氣管炎急性發作可由環境污染、存在變應原或吸煙等許多因素引起。 【治療原則】 1. 伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細菌感染的患者，可應用抗菌藥物。 2. 應選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。 3. 對療效不佳的患者可根據痰液培養和葯敏試驗結果調整用藥。 4. 輕症患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。 【病原治療】 見表4.1。表4.1 慢性支氣管炎急性發作的病原治療

病原	宜選藥物	可選藥物	備註
流感嗜血桿菌	氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉維酸	復方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類	10％～40％菌株產酶
肺炎鏈球菌 青黴素敏感 青黴素中介及耐葯	青黴素 第三代頭孢菌素	阿莫西林，氨苄西林 氟喹諾酮類	青黴素耐葯率（中介及耐葯）在10％～40％左右
卡他莫拉菌	復方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素	氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨苄西林/舒巴坦	約90％菌株產酶
肺炎支原體	大環內酯類	多西環素，氟喹諾酮類
肺炎衣原體	大環內酯類	多西環素，氟喹諾酮類
肺炎克雷伯菌等 腸桿菌科細菌	第二代或第三代頭孢菌素	氟喹諾酮類

支氣管擴張合併感染 支氣管擴張合併急性細菌感染時，常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重症、合併有全身基礎疾病的支氣管擴張症患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多見。 【治療原則】 支氣管擴張症患者合併急性細菌感染時可予抗菌治療，並保持呼吸道引流通暢。 【病原治療】 見表4.2。表4.2 支氣管擴張合併感染的病原治療

病原	宜選藥物	可選藥物
流感嗜血桿菌	氨苄西林，阿莫西林/克拉維酸，氨苄西林/舒巴坦	第一代或第二代頭孢菌素
肺炎鏈球菌 青黴素敏感 青黴素中介及耐葯	青黴素 第三代頭孢菌素	阿莫西林，氨苄西林 氟喹諾酮類
厭氧菌	阿莫西林/克拉維酸， 氨苄西林／舒巴坦	克林黴素，甲硝唑
肺炎克雷伯菌等 腸桿菌科細菌	第三代頭孢菌素	氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素
銅綠假單胞菌	氟喹諾酮類	哌拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類

註：表中「±」是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用（以下表格同）。 社區獲得性肺炎 【治療原則】 1. 儘早開始抗菌藥物經驗治療（見表4.3）。應選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬等細胞內病原體有效的藥物；有肺部基礎疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。 2. 住院治療患者入院後應立即採取痰標本，做塗片革蘭染色檢查及培養；體溫高、全身癥狀嚴重者應同時送血培養。 3. 輕症患者可口服用藥；重症患者選用靜脈給葯，待臨床表現顯著改善並能口服時改用口服藥。 【病原治療】 1.經驗治療見表4.3。 2.明確病原體後，對經驗治療效果不滿意者，可按葯敏試驗結果調整用藥。見表4.4。表4.3 社區獲得性肺炎的經驗治療

相伴情況	病原	宜選藥物	可選藥物
不需住院，無基礎疾病，青年	肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團菌，流感嗜血桿菌	青黴素；氨苄（阿莫）西林±大環內酯類	第一代頭孢菌素±大環內酯類
不需住院，有基礎疾病，老年	同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌	第一代或第二代頭孢菌素±大環內酯類	氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環內酯類；氟喹諾酮類±大環內酯類
需住院	同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌	第二代或第三代頭孢菌素±大環內酯類，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環內酯類	氟喹諾酮類±大環內酯類
重症患者	同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌	第三代頭孢菌素±大環內酯類，氟喹諾酮類±大環內酯類	具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青黴素/ ?內醯胺酶抑製劑或頭孢菌素類±大環內酯類

表4.4 社區獲得性肺炎的病原治療

病原	宜選藥物	可選藥物	備註
肺炎鏈球菌	青黴素，氨苄（阿莫）西林	第一代或第二代頭孢菌素
流感嗜血桿菌	氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸	第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類	10％～40％的菌株產β內醯胺酶
肺炎支原體	紅霉素等大環內酯類	氟喹諾酮類，多西環素
肺炎衣原體	紅霉素等大環內酯類	氟喹諾酮類 ，多西環素
軍團菌屬	紅霉素等大環內酯類	氟喹諾酮類
革蘭陰性桿菌	第二代或第三代頭孢菌素	氟喹諾酮類，?內醯胺類/?內醯胺酶抑製劑
金葡菌	苯唑西林,氯唑西林	第一代或第二代頭孢菌素，克林黴素

醫院獲得性肺炎 常見的病原菌為腸桿菌科細菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重症患者及機械通氣、昏迷、激素應用等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧西林耐葯金葡菌等。 【治療原則】 1. 應重視病原檢查，給予抗菌治療前先採取痰標本進行塗片革蘭染色檢查及培養，體溫高、全身癥狀嚴重者同時送血培養。有陽性結果時做葯敏試驗。 2. 儘早開始經驗治療。首先採用針對常見病原菌的抗菌藥物。明確病原後，根據葯敏試驗結果調整用藥。 3. 療程根據不同病原菌、病情嚴重程度、基礎疾病等因素而定。宜採用注射劑，病情顯著好轉或穩定後並能口服時改用口服藥。 【病原治療】 見表4.5。表4.5 醫院獲得性肺炎的病原治療

病原	宜選藥物	可選藥物	備註
金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐葯	苯唑西林、氯唑西林 萬古黴素或去甲萬古黴素	第一代或第二代頭孢菌素，林可黴素，克林菌素 磷黴素，利福平，復方磺胺甲噁唑與萬古黴素或去甲萬古黴素聯合，不宜單用	有青黴素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類
腸桿菌科細菌	第二代或第三代頭孢菌素單用或聯合氨基糖苷類	氟喹諾酮類，β內醯胺酶抑製劑復方，碳青黴烯類
銅綠假單胞菌	哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環丙沙星等氟喹諾酮類，聯合氨基糖苷類	具有抗銅綠假單胞菌作用的β內醯胺酶抑製劑復方或碳青黴烯類+氨基糖苷類	通常需聯合用藥
不動桿菌屬	氨苄西林／舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦	碳青黴烯類，氟喹諾酮類	重症患者可聯合氨基糖苷類
真菌	氟康唑，兩性黴素B	氟胞嘧啶（聯合用藥）
厭氧菌	克林黴素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸	甲硝唑

肺膿腫 常見病原菌為肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養（包括厭氧菌培養）以及藥物敏感試驗，對確定病原診斷、指導抗菌治療有重要價值。 【治療原則】 1. 保持膿液引流通暢至關重要。 2. 在病原菌未明確前應選用能覆蓋上述細菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌後，根據葯敏試驗結果結合臨床情況調整用藥。 3. 抗菌藥物總療程6～10周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止。 【病原治療】 見表4.6。表4.6 肺膿腫患者的病原治療

病原	宜選藥物	可選藥物
厭氧菌	青黴素（大劑量），克林黴素，?內醯胺類/?內醯胺酶抑製劑	氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑
金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐葯	苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 萬古黴素或去甲萬古黴素±磷黴素	頭孢唑林，頭孢呋辛，克林黴素 萬古黴素或去甲萬古黴素+利福平，萬古黴素或去甲萬古黴素+復方磺胺甲噁唑
肺炎鏈球菌 青黴素敏感 青黴素耐葯	青黴素 頭孢噻肟，頭孢曲松	氨苄西林，阿莫西林 萬古黴素或去甲萬古黴素
溶血性鏈球菌	青黴素G或青黴素V	氨苄（阿莫）西林，第一代頭孢菌素，克林黴素
腸桿菌科細菌	第二或第三代頭孢菌素±氨基糖苷類	氟喹諾酮類，?內醯胺類／?內醯胺酶抑製劑

膿胸 膿胸大多由多種細菌所引起。常見的病原菌在嬰幼兒（<5歲）多為金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；在>5歲、發生於急性肺炎後者，多為肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌，金葡菌、流感嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多為厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細菌。 【治療原則】 1. 首先取膿液做塗片及培養，並結合臨床經驗用藥。 2. 按照治療效果、細菌培養和葯敏試驗結果調整用藥。 3. 急性期宜注射用藥，必要時也可胸腔內注射（限用於包裹性厚壁膿腫）。 4. 積極引流，排除膿液，促進肺復張。 5. 給藥劑量要足夠充分，療程宜長。通常應於體溫正常後2周以上，患者周圍血白細胞恢復正常，X線胸片顯示胸液吸收，方可考慮停葯，以防止膿胸複發。總療程3～6周。 6. 慢性膿胸患者應採取外科處理。 【病原治療】 見表4.7。表4.7 膿胸的病原治療

病原	宜選藥物	可選藥物
厭氧菌	青黴素（大劑量），克林黴素，?內醯胺類/?內醯胺酶抑製劑	氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑
金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐葯	苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 萬古黴素或去甲萬古黴素+磷黴素	頭孢唑林，頭孢呋辛，克林黴素 萬古黴素或去甲萬古黴素+利福平
肺炎鏈球菌 青黴素敏感 青黴素耐葯	青黴素G 頭孢噻肟，頭孢曲松	氨苄西林，阿莫西林 萬古黴素或去甲萬古黴素
流感嗜血桿菌	氨苄西林，阿莫西林	氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸，第一代或第二代頭孢菌素
腸桿菌科細菌	第二或第三代頭孢菌素±氨基糖苷類	氟喹諾酮類，?內醯胺類／?內醯胺酶抑製劑，氨基糖苷類（聯合用藥）

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