原發性骨質疏鬆症診治指南（2011年)(下)

中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會2011年3月中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌2011年3月第4卷第1期目 錄一、 概述(一） 定義和分類(二） 流行病學二、 臨床表現(一） 疼痛(二） 脊柱變形(三） 骨折三、 骨質疏鬆危險因素及風險評估(一） 骨質疏鬆的危險因素(二） 骨質疏鬆的風險評估(三） 骨質疏鬆性骨折的風險預測(四） 跌倒及其危險因素四、 診斷與鑒別診斷(一） 骨質疏鬆的診斷(二） 骨質疏鬆的鑒別診斷及實驗室檢查(三） 骨質疏鬆診斷流程五、 預防及治療(一） 基礎措施(二） 藥物干預(三） 抗骨質疏鬆藥物臨床關注問題(四） 康復治療五、預防和治療一旦發生骨質疏鬆性骨折，生活質量下降，出現各種合併症，可致殘致死。所以骨質疏鬆症的預防比治療更現實和重要。（一）基礎措施基礎是重要的、不可缺少的，但基礎並不是「全部」和「唯一」。「基礎措施」的適用範圍包括：--骨質疏鬆症的初級預防和二級預防--骨質疏鬆症藥物治療和康復治療【基礎措施】的內容包括

1、 調整生活方式

（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡飲食（2）適當戶外活動和日照，有助於骨健康的體育鍛煉和康復治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。（4）採取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒的疾病和藥物。（5）加強自身和環境的保護措施（各種關節保護器）等。

2 、骨健康基本補充劑

（1）鈣劑：我國營養協會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時獲得理想骨峰值維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充；絕經後婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養調查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應補充鈣劑約500～600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用於治療骨質疏鬆症時，應與其他藥物聯合應用。目前尚無充分的證據表明單純補鈣可替代其他抗骨質疏鬆的藥物治療。鈣劑選擇要考慮其有效性和安全性。（2）維生素D：促進鈣的吸收、對骨骼健康、維持肌力、改善身體穩定性、降低骨折風險有益。維生素D缺乏會引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起和加重骨質疏鬆。成年人推薦劑量200IU/d；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400～800IU/d。維生素D用於治療骨質疏鬆時，劑量應該為800～1200IU/d，還可與其他藥物聯合使用。建議有條件的醫院可檢測25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養狀態，適當補充維生素D。國際骨質疏鬆基金會建議老年人血清25OHD水平等於或高於30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風險。（二）藥物干預【藥物干預適應症】具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質疏鬆者（骨密度：T≤-2.5者），無論是否有過骨折；（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5<>（3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：--已發生過脆性骨折--OSTA篩查為高風險--FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%，或任何重要的骨質疏鬆性骨折發生概率≥20%（暫借國外的治療閾值，目前還沒有中國人的治療閾值。）【抗骨質疏鬆藥物】抗骨質疏鬆的藥物有多種，作用機制也有所不同。或以抑制骨吸收為主；或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質疏鬆藥物的療效判斷包括是否能提高骨量和骨質量，最終降低骨折風險。現對國內已經批准上市的抗骨質疏鬆藥物的規範應用作如下闡述（按藥物名稱英文字母順序排列）：

1、雙膦酸鹽類（Bisphosphonates）

雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩定類似物，其特徵是含有P-C-P基團，雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結合，特異性地結合到骨轉化活躍的骨細胞表面上抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。

【關於雙膦酸鹽類藥物安全性的關注】雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，怛以下幾點應特別關註：口服雙瞵酸鹽後少數患者可能發生輕度胃腸道反應，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴格按服藥說明服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食逬炎者憤用。靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發熱、 骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3天後明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎葯或普通解熱止痛藥對症治療。用藥前檢查腎功能：進入血中的約60%以原形從腎臟排泄.對於腎功能異常的患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙瞵酸鹽類藥物，每次給葯前應檢測患者腎功能， 肌酐清除書<35>靜脈輸注時間不應少於15 min,液體不應少於250 mL。關於下頜骨壞死：雙瞵酸鹽相關的下頜骨壞死罕見。絕大多數發生於惡性腫瘤患者應用大劑量雙膦酸鹽以後，以及存在嚴重口腔健康問題的患者.如嚴重牙周病或多次牙科手術等。對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手水的患者不建議使用該類藥物。（如正在服用者可停葯半年以後或骨吸收生化標誌物達到正常水平才施行手術，而且手術後至少停用雙膦酸鹽3個月。）關於心房纖顫: 目前沒有大樣本的臨床研究表明心房纖顫與雙瞵酸鹽治療有良接的相關關係。關於非典型性骨折：雖有關於長期應用雙膦酸鹽類藥物發生非典型性骨折的少數報迫，但其確切原因尚不清楚，與雙膦酸鹽類藥物的關係並不確定。為提高應用雙瞵酸鹽類藥物的安全性，需要長期使用者應定期進行評估。

2、降鈣素（Calcitonin）

降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的活性並能減少破骨細胞的數量，從而減少骨量丟失並增加骨量。降鈣素類藥物另一突出的特點是能明顯緩解骨痛。對骨質疏鬆骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。更適合有骨痛的骨質疏鬆症患者。

3、雌激素類

雌激素類藥物能抑制骨轉換，阻止骨丟失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)補充療法。能降低骨質疏鬆性椎體、非椎體骨折風險。防治絕經後骨質疏鬆的有效手段。在各國指南中均被明確列入預防和治療絕經婦女骨質疏鬆藥物。

【關於激素治療安全性的關注】絕經婦女正確使用激素治療，總體是安全的， 以下幾點為人們特別關注的問題：激素治療與子宮內膜癌：曾經對有子宮的婦女長期只補充雌激素，確實增加子宮內膜癌的風險。自20世紀70年代以來，對有子宮的婦女補充雌激素的同時也適當補充孕激素，子宮內膜癌的風險不再增加。這一結論已有大量髙級別的臨床證據支持，是無需爭論的事實。激素治療與乳腺癌：國際絕經學會關於絕經後婦女激素治療的最新推薦中指出:關於激素治療與乳腺癌的關係仍有爭論，而且應當放心的是其可能的風險不大，小於每年1/1000。激素治療中雌激素的不同劑量和製劑、孕激素、雄激素以及不同給葯途徑和乳腺癌的關係都需要更多的研究來探索。乳腺癌仍是激素治療的禁忌證。激素治療與心血管病風險：激素治療不用於心血管病的預防。沒有心血管病危險因素的婦女，60歲以前開始激素治療，可能對其心血管有 一定的保護作用；已經有血管的損害，或60歲以後再開始激素治療，則沒有這種保護作用了。激素治療與血栓：激素治療輕度增加血栓風險。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟的首過效應，可能這種擔心更小，需要更多的臨床研究證實。激素治療與體重增加：雌激素非同化激素， 雖然大劑量時會有水鈉瀦留而體重增加。絕經後激素治療中使用的低劑量一般不會出現水鈉瀦留。相反，多數有安慰劑對照的臨床試驗顯示，研究後激素治療和安慰劑二組婦女的體重均有增加，而安慰劑組婦女體重增加更明顯。總之實施激素治療要進行利與弊的全面評估， 治療前必須評估患者是否有明確的治療適應證，排除禁忌證。這是保證治療利大於弊的基礎。醫生要與患者討論可能的獲益和風險，取得患者的知情同意，治療前要詢問病史和全面體檢，特別是子宮和乳腺的檢查。建議激素補充治療遵循以下原則：(1）明確的適應症和禁忌症（保證利大於弊）(2) 絕經早期（<>(3）應用最低有效劑量(4）治療方案個體化(5) 局部問題局部治療(6)堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估。

4、 甲狀旁腺激素（PTH）

PTH是當前促進骨形成藥物的代表性藥物：小劑量的rhPTH(1-34)有促進骨形成作用。

5、 選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）

SERMs不是雌激素，其特點是選擇性地作用於雌激素靶器官，與不同的雌激素受體結合後，發生不同的生物效應。如已在國內外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結合，表現出類雌激素的活性，抑制骨吸收。而在乳腺和子宮上，則表現為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。

【關於雷洛昔芬藥物安全性的關注】雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告該葯輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內尚未發現類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期卧床和久坐期間禁用。

6、 鍶鹽

鍶的化學結構與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶（Strontium Ranelate）是新一代的抗骨質疏鬆藥物。

【關於雷奈酸鍶藥物安全性的關注】雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應包括噁心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。 有極少對該葯發生超敏反應的報告，多在用藥3? 6周出現。臨床上發現服藥後出現皮疹的情況應儘快停葯，密切觀察並及時處理，必要時給予糖皮質激素治療。具有高靜脈血栓（VTE)風險的患者, 包括既往有VTE病史的患者，應慎用雷奈酸鍶。

7、 活性維生素D及其類似物

包括1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）和1α羥基維生素D3（α-骨化醇）。前者因不再需要肝臟腎臟羥化酶羥化就有活性效應，故得名為活性維生素D。而1α羥基維生素D3則需要經25羥化酶羥化為1,25雙羥維生素D3才具活性效應。所以活性維生素D及其類似物更適合老年人、腎功能不全、1α羥化酶缺乏的患者。(1)1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）

8、 維生素K2（四烯甲萘醌）

動物試驗和臨床試驗顯示可以促進骨形成，並有一定抑制骨吸收的作用。

9 植物雌激素

尚無有力的臨床證據表明目前植物雌激素製劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。

10 中藥

中藥關於改善骨密度、降低骨折風險大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。(三）抗骨質疏鬆藥物臨床關注問題

1.關於聯合用藥

抗骨質疏鬆藥物的的聯合應用較為複雜，要考慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長時間的臨床研究來明確。目前已有的骨質疏鬆聯合治療方案，大多以骨密度變化為終點，其對抗骨折療效的影響，尚有待於進一步研究。總體來說，聯合使用骨質疏鬆症治療藥物，應評價潛在的不良反應和治療獲益，此外，還應充分考慮藥物經濟學的影響。聯合應用方案有二種形式，即同時聯合方案及序貫聯合方案。根據藥物作用機制和各種藥物特點，對聯合用藥暫提出以下建議：(1)同時聯合方案鈣劑及維生素D作為骨質疏鬆症的基礎治療藥物，可以與骨吸收抑製劑或骨形成促進劑聯合使用。通常情況下，對於骨吸收抑製劑及骨形成促進劑，不建議同時應用相同作用機制的藥物來治療骨質疏鬆症。有研究顯示，同時應用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素製劑，不能取得加倍的療效。(2)序貫聯合方案尚無明確的證據指出各種抗骨質疏鬆藥物序貫應用的禁忌。可根據個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應用骨形成促進劑和骨吸收抑製劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。

2.關於療效監測

治療過程中，應注意觀察患者的依從性，良好的依從性有助於提高抗骨質疏鬆藥物降低骨折的療效。每6?12個月系統地觀察中軸骨骨密度的變化，有助於評價藥物的療效。在判斷藥效時，應充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值（leastsignificant change，LSC )，如何評價和計總 LSC， 可以參考國際臨床骨密度測量協會的網站（www. ISCD. org) 。注意外周雙能X線骨密度測量（pDXA)和定量骨超聲（QUS)等評價外周骨骼骨密度或骨質量的方法，不能反映脊柱及髖部對於藥物治療的反應，因此不適於監測藥物的療效。骨轉換生化標誌物可以在藥物治療後1?6個 月發生明顯變化，通過測量其變化情況，可以了解骨吸收抑製劑或骨形成促進劑的作用效果，因此， 骨轉換生化標誌物常常被用作大樣本臨床研究的觀察終點之一。有利於預測療效、增加藥物治療的依從性。但由於骨轉換生化標誌物可能存在變異、不同測量方法間的結果也有差別，因此對於評價患者個體的療效，需要充分考慮到骨密度最小有意義的變化值（LSC)，同時也要儘可能採用相同的采血時間和測量方法。(四）康復治療許多基礎研究和臨床研究證明，運動是保證骨骼健康的成功措施之一，不同時期運動對骨骼的作用不同，兒童期增加骨量，成人期獲得骨量並保存骨量，老年期保存骨量減少骨丟失。針對骨質疏鬆症制定的以運動療法為主的康復治療方案已被大力推廣。運動可以從兩個方面預防脆性骨折：提高骨密度和預防跌倒。康復治療建議：

1.運動原則

個體原則：由於個體的生理狀態和運動機 能差異，選擇適合自己的運動方式。評定原則：每個體在選擇運動方式時應進行 生理狀態包括營養、臟器功能等方面的評估。實際 生活能力評定包括獨立生活能力、生活質量等。環 境評定包括居住環境、居住區的地理狀況等。產生骨效應的原則：負重、抗阻、超負荷和累積的運動可以產生骨效應，抗阻運動具有部位的特異性，即承受應力的骨骼局部骨量增加。

2.運動方式

負重運動，抗阻運動。例如：快步走，啞鈴操，舉重，划船運動，蹬踏運動等。

3.運動頻率和強度

目前針對於骨質疏鬆的運動頻率和強度還未達成共識，眾多的基礎研究和臨床研究建議高強度低重複的運動可以提高效應骨的骨量，建議：負重運動每周4?5次，抗阻運動每周2?3次。強度以每次運動後肌肉有酸脹和疲乏感，休息後次口這種感覺消失為宜。四肢癱、截癱和偏癱的患者，由於神經的損傷和肌肉的失用容易發生繼發性骨質疏鬆， 這些患者應增加未癱瘓肢體的抗阻運動以及負重站立和功能性電刺激。

來 源：《中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌》頁面編輯：酸奶審校：救贖之力醫學道路的發展不是一蹴而就的

推薦閱讀：