【講座】NOACs和華法林替換治療，如何保證患者安全？

缺血性腦卒中是房顫患者的重要併發症，具有較高的致殘率和致死率。口服抗凝治療是預防缺血性腦卒中的重要環節，其中華法林和新型口服抗凝葯（NOACs）最為常用，且NOACs以葯代動力學特性穩定、無需檢測等多種優勢受到房顫患者青睞。在常規服藥時，NOACs與華法林應如何替換？又該如何預防和管理患者的出血風險？中南大學湘雅二院劉啟明教授進行闡述。

《2016年歐洲房顫管理指南》建議：①若新發出血為患者停用抗凝藥物的原因，則用另一種抗凝藥物替換現用抗凝藥物；②若患者在服用抗凝藥物的過程中，發生卒中或短暫性腦缺血發作（TIA），則可考慮使用另一種抗凝藥物；③當口服華法林患者（INR 2.0~3.0）的治療窗內時間（TTR）維持在較高水平，且替換為NOACs可使TTR降低，則可考慮用NOACs替換華法林。

1.NOACs替換華法林

NOACs替換華法林時，需先停用華法林並檢測INR。若INR≤2.0，則可立即啟動NOACs；若INR為2.0~2.5，則可立即或第二天啟動NOACs；若INR≥3.0時，則待INR＜2.5再啟用。

2.華法林替換NOACs

華法林替換NOACs時，應先啟動華法林治療且繼續NOACs治療。兩葯合用期間，需在NOACs給葯前監測INR：若INR<>

2015年，《Lancet》等系列文章總結了不同臨床情況下的NOACs適應證，如圖1。

圖1 NOACs適應證

利伐沙班35%經腎臟代謝，達比加群80%經腎臟代謝，所以若患者合併腎功能障礙，則應選用利伐沙班。2016年，《Circulation》發表的文章顯示，腎功能進行性減退的房顫患者，利伐沙班療效優於華法林，且不增加出血風險。另有研究發現，在腎功能不全的房顫患者中，服用華法林≥6個月後改用達比加群時，出血事件發生率高於繼續服用華法林，尤其是腎小球濾過率（eGFR）在50~80 ml/min的患者。

《2016年歐洲房顫管理指南》指出，有效控制危險因素可最大限度降低房顫患者的出血風險。指南中，將出血風險劃分為不可干預和可干預兩種情況，如圖2。房顫患者應積極治療高血壓、腎功能受損等因素，改善可干預出血風險，堅持適度抗凝。

圖2 出血風險劃分

若房顫抗凝患者發生出血，則可根據下圖進行處理。

圖3 房顫患者出血處理流程

停葯是抗凝藥物最好的拮抗劑，必要時還可靜注維生素K或凝血酶原複合物（FFP）等，如圖4。此外，當發生大出血或致命性出血時，達比加群使用者可接受idarucizumab（靜注5g）治療。2016年，在ESC年會上最新發布的ANNEXA-4試驗結果顯示，口服利伐沙班的患者，靜注Andexanet alfa後，抗Xa因子活性即刻降低89%，靜注4小時後，抗Xa因子活性降低39%；靜注24小時後，抗Xa因子活性降低64%，Andexanet或助力Ⅹa因子抑製劑安全有效抗凝。

圖4 出血逆轉時間

心在線 專業平台專家打造編輯 郭雪梅┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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