在糖尿病里，它是個讓醫生感到棘手的異類

脆性糖尿病又稱不穩定型糖尿病，屬1型糖尿病中病情最不穩定和最嚴重者。該類患者具有血糖晝夜波動大、病情極不穩定且不易控制，容易發生酮症酸中毒和低血糖兩極分化的特點，是糖尿病處理中的一大難題。本文通過1例典型的脆性糖尿病的診治，讓基層醫生了解和掌握診治要點。

來源：中國社區醫師雜誌

【典型病例】

反覆調整胰島素劑量，血糖波動均未得到穩定控制

患者，女，32歲。主因「口乾、多飲、多尿、消瘦10年伴納差、腹脹3年」入院。

患者於入院前10年因「受涼後出現噁心、嘔吐、意識模糊」在當地醫院就診，當時化驗血糖26.3 mmol/L，尿酮體(++++)，尿糖(++++)。入院後化驗胰島細胞抗體和胰島素自身抗體均為陽性。診斷為糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病。當地醫院予胰島素持續皮下輸注以及補液等治療後病情逐漸穩定。後改為胰島素皮下注射治療，治療方案為短效人胰島素(諾和靈R)12 U、10 U、10 U分別於三餐前皮下注射，低精蛋白鋅胰島素注射液(諾和靈N)10 U 睡前皮下注射，經治療後血糖控制尚可，空腹和餐前血糖為6~8 mmol/L，餐後2小時血糖為8~10 mmol/L，後出院。

患者出院後基本遵醫囑行飲食控制和鍛煉，血糖控制尚可，低血糖發生頻率較低(1~2 次/周)。近3年來，患者飲食和運動遵從醫囑的依從性變差，食慾降低、進食不規律、腹脹明顯，常自行遺漏注射胰島素。血糖控制漸差，波動幅度增加，有頻繁低血糖發生(1~2 次/日)。多次在當地醫院住院治療，反覆調整胰島素劑量，血糖均未穩定控制。患者逐漸產生自暴自棄心理，情緒極不穩定，治療不配合。既往體健，無糖尿病家族史。

體格檢查 身高163 cm，體重50 kg，血壓114/70 mmHg，心率 85 次/分。體型偏瘦，營養不良。全身皮膚、黏膜無黃染及出血點。聽診無異常；腹部查體未見異常。雙下肢皮膚見散在色素沉著，無壓凹性水腫。

輔助檢查 血清C肽：空腹＜0.17 nmol/L，餐後2小時0.17 nmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)10.4％；肝腎功能、血脂、電解質檢查均正常；尿白蛋白65 μg/分；胃鏡檢查提示輕度胃輕癱。行連續72小時動態血糖監測顯示，在胰島素治療方案和劑量不變的情況下，夜間頻繁發生無癥狀性低血糖，清晨空腹血糖變化在3.8~11.2 mmol/L，餐後2小時血糖在5.8~28.6 mmol/L。

初步診斷 脆性糖尿病合併輕度胃輕癱。

【本例診斷思路與治療方案】

根據國內脆性糖尿病定義，結合患者情況明確診斷

國內關於脆性糖尿病的定義是：連續數月保持恆定進食量、運動量及胰島素用量，在注射方法不變的情況下，如果患者仍出現以下5種情況：①反覆測定每天早上空腹血糖日差變化＞5.55 mmol/L，變動百分率呈V型曲線,即血糖值呈兩極分布，高者與低者較多，居中者較少；②日間尿糖排出量在30 g以上範圍內波動；③不能預期的低血糖發作；④頻繁地出現尿酮體陽性；⑤血糖日內變動幅度＞11.1 mmol/L，而無明確原因可查(須除外somogyi效應及黎明現象)，即可診斷脆性糖尿病。

就本例患者而言，1型糖尿病病程較長，長期血糖控制不良，入院前低血糖和高血糖反覆交替出現，在胰島素劑量不變的情況下，白天和夜間血糖均呈現大起大落波動，頻繁有尿酮體陽性和無癥狀性低血糖的發生，故診斷脆性糖尿病明確。

根據診斷結果調整治療方案，患者血糖基本達標

患者院外治療期間，臨床醫生對病情的判斷和分析相對簡單，糖尿病教育和治療方案的調整均依據經驗性判斷、按穩定狀態的1型糖尿病進行，但是多次住院均未達到期望的治療目標。

患者入院後，重新調整了治療思路。首先，向患者解釋脆性糖尿病的成因和治療目標後，取得了患者的積極配合。之後將普通胰島素+中效胰島素4次/日的治療方案改為用速效胰島素類似物+長效胰島素類似物，同時應用胃腸道動力藥物治療胃輕癱。在胰島素劑量調整的過程中，採取緩慢、微量的原則，經過2周左右的嘗試，血糖基本達到脆性糖尿病的穩定控制目標，空腹為8~10 mmol/L，餐後8~12 mmol/L，並且低血糖的發生頻率下降到2~3 次/周，夜間無癥狀性低血糖及尿酮體基本消失。最後穩定的治療劑量為：門冬胰島素6 U、4 U、5 U分別於三餐前皮下注射+甘精胰島素8 U睡前皮下注射。患者通過這種治療，重新找回治療的信心，生活質量明顯改善。

【知識拓展】

誘因：多種原因可誘發脆性糖尿病

脆性糖尿病的成因主要包括以下幾個方面：

起病時胰島炎導致胰島β細胞破壞程度嚴重，幾乎無殘存胰島B細胞(如暴發性1型糖尿病)。

即使發病後殘存有一定數量的胰島β細胞，但是隨著病程的逐漸延長，殘存胰島B細胞數量逐漸減少甚至接近損耗殆盡，這種情況在治療措施不當、長期血糖控制不良者中更為常見。

病程較長者，由於發生胃腸道植物神經病變，患者出現胃輕癱，以及頑固性腹瀉、便秘或者兩者交替出現，導致餐後葡萄糖的變化無規律可循，反覆高血糖和低血糖交替出現。

患者治療依從性差，尤其是合併焦慮或者抑鬱症的患者，飲食控制、運動以及胰島素劑量的調整的計劃性差，也會加重脆性糖尿病的發展。

合併了嚴重的感染性疾病，如呼吸道炎症、糖尿病足病等。

危害：脆性糖尿病可帶來嚴重的健康危害

脆性糖尿病對患者的健康所帶來的不良後果很多，如以下3各方面：①由於反覆高血糖和低血糖無規律交替發生，患者的生活質量和情緒受到嚴重影響。這使得患者會產生自暴自棄的心理，甚至有的患者會因此而患上焦慮症或者抑鬱症，不能很好的遵照醫生的指導來進行飲食控制和胰島素注射。②反覆無癥狀性低血糖的發生，會導致患者的大腦認知功能嚴重受損，如果持續時間較長的低血糖昏迷不能夠被及時發現，患者甚至會有生命危險。③長期高血糖和低血糖頻繁交替發生，會導致患者的心血管和神經系統慢性並發的發生風險顯著升高，因此致死和致殘的風險也顯著增加。

治療：重視患者教育，掌握胰島素治療原則

近年來，隨著速效和超長效胰島素類似物的問世，以及胰島素泵應用的普及，對於臨床醫生和患者來講處理脆性糖尿病有了更好的措施。另外，患者教育對於脆性糖尿病患者尤為重要，因血糖波動不易控制，患者情緒易隨之變化，而情緒變化又加重血糖波動。

加強患者教育和心理疏導 對於脆性糖尿病的患者，一定要向患者深入淺出地講明這種疾病狀態的特點：血糖波動大、高血糖和低血糖交替發生，促使患者對其很好的理解，從而配合治療，尤其是正確對待治療方案調整中所不可避免會發生的低血糖等。對於那些具有自暴自棄心理的患者，應當加強心理疏導；對於合併焦慮抑鬱症的患者，可以在心理科醫生的指導下進行藥物治療。

處理誘因 對於合併感染者，應當加強抗感染的治療，選用敏感抗生素。對於存在胃輕癱的患者，應用胃腸動力葯治療，給予容易消化食物進餐，採用少食多餐、兩餐之間適量加餐等方法，這均有利於改善血糖波動過大的情況，而且可以減少低血糖的發生風險。對於食慾差，進食量不固定的患者，甚至可以採用餐後立即注射速效胰島素類似物的方法來進行治療。這種速效胰島素的優勢在於可以根據進餐量的多少來方便地決定注射胰島素的量。避免注射普通胰島素後患者不願進餐或者進餐量少而導致低血糖發生的風險。

胰島素治療方案的調整不宜操之過急 脆性糖尿病患者採用胰島素皮下注射方案的時候，都建議採用4 次/日胰島素注射治療的方法。正如前文所述患者原來採用普通胰島素三餐前+中效胰島素睡前皮下注射的治療方案過程中，如果血糖波動幅度仍然很大，則可以改用速效胰島素類似物(門冬胰島素或者賴脯胰島素)+長效胰島素類似物(甘精胰島素)皮下注射治療的方案。速效胰島素類似物控制餐後血糖的效果較好，並且下一餐前出現低血糖的風險較低。超長效胰島素類似物控制清晨高血糖、尤其是黎明現象的效果更好，並且夜間低血糖的發生風險較低。當然，經濟條件許可的情況下，應用胰島素泵持續皮下注射速效胰島素類似物治療效果會更為理想。

注意：2 次/日或者3 次/日預混胰島素或者胰島素類似物治療的方案，適用於穩定狀態的1型糖尿病患者，不適用於脆性糖尿病患者。脆性糖尿病胰島素劑量調整期間，應採取緩、慢、平、穩的微調原則，劑量不宜變化太大，時間不宜過頻，避免血糖的大起大落。

目標：血糖控制目標不力求正常，而應盡量減少波動

近年來，臨床醫師逐漸認識到，對於脆性糖尿病這種特殊狀態來講，不可過於苛求血糖的控制達標，不能按照患者尿糖轉陰、空腹血糖正常或接近正常的嚴格標準來要求，而應以血糖不太高、空腹血糖控制在8~11 mmol/L、不發生酮症酸中毒及低血糖反應、一般情況良好等作為療效良好的標準。要了解低血糖的危害在某種程度上要遠大於高血糖。

專家結語

脆性糖尿病的診治是臨床醫生面臨的極大挑戰。長期以來，由於對於脆性糖尿病的認識的不足，臨床醫生常常是按照治療穩定狀態的1型糖尿病的治療思路來處理脆性糖尿病的患者，強調治療的空腹和餐後血糖的嚴格達標。結果適得其反，常常是顧此失彼，不僅高血糖控制不住，低血糖的發生頻率反而增加。對於脆性糖尿病的治療來講，儘管存在很大的困難，但是合理的目標設定和治療方案的制定，仍然能夠達到較穩定的控制，希望本文的講述能給基層醫生以幫助。（中國人民解放軍總醫院內分泌科 王先令）