早讀 | 髕骨骨折的診斷及治療要點

髕骨是人體最大的籽骨，髕骨與股四頭肌腱膜、髕旁腱膜、髕韌帶共同構成伸膝裝置。髕骨骨折（patella fracture）約佔全身骨折的1%，是較常見的損傷，多由於直接暴力和間接暴力所致。以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關節不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現的骨折。髕骨骨折的發生年齡一般在20～50歲之間，男性多於女性，約為2：1。

一

診斷

病史：膝部直接外傷、摔倒跪倒史；股四頭肌突然收縮。

癥狀：膝前疼痛、不能活動；體征：膝前部腫脹、瘀斑、髕骨反常活動、骨折分離凹陷、膝關節積血、必要時應用生理鹽水試驗判讀是否為開放性骨折。

影像學評估：X線可明確骨折部位、類型和移位程度。應拍正位、側位、軸位X線片，必要時拍對側髕骨以區別二分髕骨，CT檢查亦很重要，MRI可區分軟組織損傷。

二

骨折分類

根據骨折形態分為：橫行骨折、縱行骨折、粉碎骨折；

根據骨折部位：髕骨上下極骨折、體部骨折；

根據穩定性分為：穩定骨折、不穩定骨折。

A型：無移位骨折

B型：橫斷骨折

C型：上極或下極骨折

D型：粉碎性無移位骨折

E型：粉碎性移位骨折

F型：垂直骨折

H型：骨軟骨損傷

三

治療

手術適應症

1、開放性骨折；2、關節面不平整；3、超過2mm關節面移位的骨折；4、合併伸膝支持帶撕裂的髕骨骨折。

方式

1、無移位骨折石膏托伸直位固定4-6周；

2、移位在4mm內的橫行骨折或者關節面移位2mm內者石膏管型伸直位固定4-6周；

3、移位明顯者切開複位鋼絲捆綁或者張力帶鋼絲固定、改良張力帶鋼絲固定、Lotke鋼絲、Magnusson鋼絲固定；

4、髕骨上下極小骨折塊可以切除；

5、髕骨粉碎骨折無法複位者切除髕骨修補髕韌帶及關節。髕骨切除後15%伸膝延緩、股四頭肌無力50%及肌肉萎縮而影響爬樓，但是總體優良率達50%以上。髕骨切除後容易出現髕股關節炎；

6、對粉碎性髕骨骨折也可以採用切開複位配合外固定的方法來治療，在靠近髕骨上下極各橫穿一枚克氏針，然後將鋼針連接到外部的加壓針；

7、張力帶原則：髕骨的張力側在髕骨前方皮質，因為屈膝時前方有分離趨勢。

四

康復治療

一、術後0-6周

1、術後當天麻醉消退後

（1）活動足趾，如未固定踝關節，則進行踝泵練習：5分／組，1組／小時。對於促進循環、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義。

（2）股四頭肌（大腿前側肌群，圖a）及腘繩肌（大腿後側肌群，圖b）等長收縮練習：在不增加疼痛的前提下儘可能多做。大於500－1000次/日。

2、術後2天

（1）可扶拐下地行走，但只是去衛生間等必要的日常活動。

（2）開始側抬腿練習（圖a）及後抬腿練習（圖b）：30次/組，2—4組/日，組間休息30秒。後抬腿應達到足離床5厘米。

（3）負重及平衡（如圖）：保護下雙足分離，在微痛範圍內交替移動重心5分/次，2次/日。至可輕鬆完成患腿單足站立，才可開始使用單拐（扶於健側）行走。如單腿站立1分鐘無明顯不穩，行走方可逐漸脫拐。

3、術後3天至6周

（1）如採用器械練習，使用CPM，則應在專業人員指導下操作使用，從無或微痛角度開始，緩慢進行（5次往複/分鐘），1－2小時/次，1－2次/日，練習後即刻冰敷20－30分。

（2）如自行練習，必須由專業人員完成或指導方法確信練習方法無誤方可。

（3）坐位垂腿（如圖）：適用於0－95°範圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時可於踝關節處加負荷。

（4）仰卧垂腿（如圖）：屈曲角度大於90°後開始，必要時可於踝關節處加負荷（負荷不應過大，否則肌肉不能放鬆，即無效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。

二、術後6周-3個月

1、隨屈曲角度增大開始坐位抱膝練習屈曲：雙手抱住腳踝，使腳跟緩慢接近臀部。開始前測量腳跟與臀部間距離，逐漸使距離縮短至與健側腿角度相同。至極限處保持10分鐘，1次/日。

2、開始直抬腿練習：10次/組，2—3組/日。練習時髕骨處稍有疼痛屬正常現象，應予以耐受。

3、「勾腿練習」：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組連續練習，組間休息30秒。

4、前後、側向跨步練習：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續練習，2-4次練習/日。

5、提踵練習：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。

三、術後3個月以後

1、俯卧牽伸：坐位抱腿時感覺角度進展困難時開始練習。至極限處保持10分鐘，1次/日。

2、保護下全蹲：膝關節被動屈曲角度與健腿完全相同後，同時骨骼癒合良好強度足夠時，可以開始保護下全蹲足跟不離開地面，儘可能使臀部接觸足跟。3-5分/次，1-2次/日。

3、靜蹲練習：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小於90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續/組。2-3組/日。

4、患側單腿蹲起練習：緩慢下蹲再緩慢蹬直。要求緩慢、用力、有控制、不打晃。20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。

5、「台階前向下」練習：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續，2-3次/日。

6、如有條件：可開始固定自行車練習，無負荷至輕負荷。10-15分/次，2次/日。

進行康復訓練時應在專業骨科醫生及康復醫生的指導下，根據實際情況制定個體化康復方案進行練習。

本文來源：長海創傷