2018版《肺血栓栓塞症診治與預防指南》精要解讀（5）——CTEPH篇

慢性血栓栓塞栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）是以肺動脈血栓機化、肺血管重構致血管狹窄或閉塞，肺動脈壓力進行性升高，最終導致右心功能衰竭為特徵的一類疾病，是急性PTE的一種遠期併發症，屬於肺動脈高壓的第四大類，也是潛在可以治癒的一類肺動脈高壓。本指南針對診斷、外科手術、內科靶向藥物治療和介入治療等方面提出了推薦意見，希望廣大臨床醫生能夠對CTEPH有一個全面的認識和評價。

CTEPH的診斷

CTEPH最常見的癥狀是活動後呼吸困難，呈進行性加重，運動耐量下降，其他癥狀包括咯血、暈厥等。隨著病情進展，可出現肺動脈高壓和右心衰竭徵象，如口唇發紺、頸靜脈怒張、P2亢進、下肢水腫，甚至出現胸腔和腹腔積液等。

CTEPH的診斷標準為：經過3個月以上規範抗凝治療後，影像學證實存在慢性血栓，右心導管檢查平均肺動脈壓（mPAP）≥25 mmHg，且除外其他病變，如血管炎、肺動脈肉瘤等。

對於臨床疑診或超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓的患者，可經過進一步檢查可明確CTEPH的診斷，影像學檢查在CTEPH的診斷中具有至關重要的作用。所有肺動脈高壓患者均應通過影像學檢查確定是否為CTEPH，包括核素V/Q顯像、CT肺動脈造影(CT pulmonaryangiography, CTPA)以及肺動脈造影檢查。

1.肺V/Q顯像：V/Q顯像對CTEPH診斷的敏感度>97%，目前被公認為CTEPH的首選篩查方法，如V/Q顯像陰性，可基本排除CTEPH。CTEPH患者V/Q顯像的典型表現為多個肺段分布的與通氣顯像不匹配的灌注缺損。

2.CTPA：直接徵象包括機化的栓子部分或完全阻塞肺動脈分支，表現為肺動脈內偏心性附壁充盈缺損、肺動脈閉塞、血管腔內線狀影或網狀纖維化等。間接徵象包括肺動脈高壓、右心增大與肥厚、體循環側枝供血增加、肺通氣與灌注不匹配導致的馬賽克徵象以及肺梗死灶等。

3.右心導管和肺動脈造影檢查：對於準確評估CTEPH栓塞程度、監測血流動力學指標和治療方案選擇均具有重要意義。

總體而言，肺V/Q顯像通常作為CTEPH診斷的首選篩查手段，肺動脈造影和右心導管檢查是CTEPH影像學診斷和手術評估的「金標準」，CTPA對段以下病變敏感性差，但對於判斷近端栓塞的病變部位、程度、手術評估以及鑒別診斷均有重要價值。

CTEPH的治療

CTEPH的治療包括基礎治療、手術治療、藥物治療和介入治療，基礎治療主要包括長期抗凝治療、家庭氧療、間斷應用利尿劑和康復治療等。

抗凝治療可預防VTE複發及肺動脈原位血栓形成，防止栓塞病變的進一步加重，對於CTEPH患者推薦終生抗凝治療。

CTEPH外科手術治療即肺動脈血栓內膜剝脫術（PEA）是目前CTEPH患者最主要的治療方法，不少CTEPH患者可經手術而達到治癒標準；所有CTEPH患者均需評估手術治療的可能性，有手術指征的CTEPH患者應該儘快進行PEA術，不應該延遲。

介入治療：部分無法行PEA的CTEPH患者，可試行球囊肺動脈成形術（BPA）治療，BPA手術有可能改善患者癥狀和血流動力學指標，手術的主要併發症為肺血管損傷和再灌注肺水腫。

內科藥物治療是CTEPH綜合治療方案中的關鍵部分，包括抗凝治療、改善右心功能的治療。新型靶向治療藥物的開發使不能手術治療的CTEPH出現新的希望，新型治療藥物包括前列環素類藥物、內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑製劑、可溶性鳥苷酸環化酶受體激動劑等。

【推薦意見】

1.疑診CTEPH患者：

（1）推薦首選肺V/Q顯像作為篩查方法，陰性可基本除外CTEPH【1B】。

（2）V/Q顯像陽性，建議進一步行CTPA【1C】、右心導管和肺動脈造影【1B】。

2.確診CTEPH患者：

（1）若無抗凝禁忌，推薦終生抗凝治療【1B】。

（2）推薦進行手術評估，如能手術，首選PEA【1C】。

（3）無法行PEA或術後存在殘餘肺動脈高壓，建議應用靶向藥物治療【2B】。

（4）無法行PEA或術後存在殘餘肺動脈高壓，如具備專業技術條件，建議介入治療【2C】。

【推薦意見說明】

手術是治療CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通過手術完全治癒。手術評估需要在有經驗的中心進行，對於一個中心評估認為不適合手術治療的CTEPH患者，推薦到另一家更有手術經驗的中心進行第2次評估。

藥物治療和介入治療限於不適合行PEA的患者，對於可以行手術治療的患者，不能因為藥物治療而延誤手術治療時機。

小結

CTEPH是一種可防可治的疾病，也是唯一具有潛在治癒可能的一大類肺動脈高壓。影像學檢查在CTEPH的診斷中具有至關重要的作用，肺動脈血栓內膜剝脫術是CTEPH近端病變最主要的治療方法；對於遠端病變不能手術的患者可考慮評估介入治療或內科藥物治療；新型靶向治療藥物的開發為不能手術治療的CTEPH患者帶來新的希望。需要提出的是，有手術指征的CTEPH患者應該儘快進行PEA術，不應該延遲。內科藥物的橋接治療的效果目前沒有足夠的研究證據，尚需要進行嚴格的對照研究進一步證實。