有些內分泌的錯，不能怪在高血壓頭上

作者：武漢市中醫醫院內分泌科 徐乃佳

來源：醫學界內分泌頻道　　

原醛症，隱藏於高血壓人群的殺手

　　原發性醛固酮增多症，簡稱原醛症，該病是1955年由Conn首先發現並命名的一種腎上腺疾病。它的發生，是體內重要的鹽皮質激素—醛固酮分泌增多，而使腎素-血管緊張素系統（RAS）受抑制而導致的，其發病年齡高峰為30~50歲, 女性多於男性。原醛症常見原因是單側或雙側腎上腺皮質球狀帶增生及腎上腺腺瘤，少數為遺傳缺陷所導致的糖皮質激素可調節的醛固酮增多症、腎上腺皮質癌等。

　　由於腎上腺皮質自主分泌過多醛固酮，臨床表現為高血壓，鈉瀦留所致的水腫，因排鉀增多而導致的低鉀血症，也有部分患者血鉀正常，但高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物後可誘發低鉀血症。低鉀引起的肌無力及失鉀引發的多尿也是主要特徵。血鉀減少可抑制胰島素分泌或致胰島素抵抗，而使患者出現糖調節受損，如葡萄糖耐量減低甚至發生糖尿病，併產生心、腦、腎血管損害。另外，醛固酮過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素, 與原發性高血壓患者相比, 原發性醛固酮增多症患者心臟、腎臟等高血壓靶器官的損害更為嚴重。

　　國外有報道對609例高血壓患者進行了篩查，發現在1、2、3級高血壓患者中原醛的患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%；PAPY研究也指出在新診斷的高血壓患者中原醛的患病率為11.2%。同時幾個不同地區的研究表明, 在難治性高血壓患者中，原醛的患病率更高，為17%~23%。因而，原醛症是藏匿於高血壓人群的陰性殺手，早期診斷至關重要。

六大人群需篩查，定性後再定位

　　根據歐洲內分泌學會、歐洲高血壓學會、國際內分泌學會、國際高血壓學會和日本高血壓學會共同組織制訂的「原發性醛固酮增多症的臨床診療指南」，建議對以下人群進行原醛篩查：

　　①高血壓分級2級（BP＞160~180/100~110mmHg）、3級（BP＞180/110mmHg）；

　　②難治性高血壓（聯合使用3種降壓藥物治療，其中必須包括利尿劑，且每種降壓藥物均達常規治療劑量，血壓仍大於 140/90mmHg）；

　　③自發性或利尿劑所致的低鉀血症；

　　④腎上腺意外瘤；

　　⑤早發性高血壓家族史或早發(小於40歲)腦血管意外家族史；

　　⑥原醛患者中存在高血壓的一級親屬。

　　篩查試驗常採取立卧位試驗：患者於晨8：00空腹卧位采血測血漿醛固酮及腎素活性，采血前保持卧位8h，然後站立2h後再次采血。一般計算立位血漿醛固酮與血漿腎素活性比值（ARR）。ARR＞25提示陽性，需做確診試驗，即定性試驗。

　　確診試驗可選擇口服高鈉負荷試驗、生理鹽水試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利試驗中任何一項確診或排除原醛。這4項試驗各有其優缺點, 臨床醫生可根據患者基本情況進行選擇。口服高鈉負荷試驗及氟氫可的松抑制試驗，由於操作繁瑣，準備時間較長，目前在國內開展得較少；生理鹽水試驗雖然比較常用，但由於血容量的急劇增加，會誘發高血壓危象及心功能衰竭，因此對於那些血壓難以控制的、心功能不全的以及低鉀血症的患者不應進行此項檢查。

　　卡托普利試驗是一項操作簡單、安全性較高的確診試驗，運用廣泛且最多，具體方法為：患者於晨8：00空腹坐位采血測血漿醛固酮及腎素活性，采血前保持坐位30min，然後服用卡托普利50mg，繼續保持坐位2h後再次采血。卡托普利試驗服藥2h後，醛固酮下降小於30％為陽性。但據文獻報道此試驗存在一定的假陰性, 部分特發性醛固酮增多症 （簡稱特醛症）患者醛固酮水平可被抑制。

　　對所有定性診斷為原醛症的患者均應做腎上腺定位檢查以鑒別其亞型分類及定位，併除外較大腫物的腎上腺皮質癌。推薦腎上腺CT掃描為首選的無創性定位方法，因腎上腺腺瘤較小，故應採用高分辨CT連續薄層及造影劑對比增強掃描，則可發現幾毫米大小的腫瘤並提高腎上腺腺瘤的診斷陽性率。核磁共振顯像在原醛症亞型中對較小腺瘤的解析度低於CT掃描，故不推薦在原醛症中首選核磁共振檢查。

　　要注意的是，目前大多數患高血壓的患者在檢查前，都服用了不同種類或劑量的降壓、利尿劑藥物，而使其測定受到藥物的干擾，如β受體阻滯劑可明顯減少原發性高血壓患者的腎素活性，噻嗪類利尿劑可因引起低血鉀而影響醛固酮的合成，血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及鈣通道阻滯劑（CCB）在一些原醛症患者中可減少醛固酮的合成及改善低鉀血症; 此外，患者的年齡、性別、月經周期、妊娠期、食物鈉、鉀攝入量等對腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）均有不同的影響。

　　為排除含鈉飲食及降壓藥物對 RAAS的影響，應在患者血壓情況允許並保證患者安全的條件下，試驗前停用對測定有影響的藥物：β受體阻滯劑、ACEI、ARB類降壓藥及噻嗪類利尿劑至少2周，醛固酮受體拮抗劑至少4周，低血鉀患者需口服補鉀至正常或接近正常水平後再行以下檢查。但如患者不能停降壓藥時,也應選擇對RAAS影響小的非雙氫吡啶類 CCB、α受體阻滯劑等降壓藥物。同時患者應進正常鈉、鉀含量的飲食。

治療，因病情而異

　　如確診為單側腎上腺醛固酮分泌瘤或單側腎上腺增生，應採用微創手術腹腔鏡行單側腎上腺手術切除術。術前應用醛固酮受體拮抗劑如螺內酯治療以糾正高血壓和低鉀血症；如患者不能手術或為雙側腎上腺增生，則推薦長期用螺內酯治療。螺內酯為指南推薦的常用的醛固酮受體拮抗劑, 如血鉀水平較低, 初始劑量可為200~300 mg /d，分3~4次口服，待血鉀恢復正常, 血壓下降後，可減至維持量60~120mg /d，長期服用，若擇期進行手術，術前至少應服用4~6周。