盤點心衰治療策略

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作為各種心血管疾病的"最終戰場"，心力衰竭（簡稱"心衰"）仍是目前無法攻克的"堡壘"。隨著技術的進步，非藥物治療或可為患者帶來新希望。怎樣進行心衰治療？首都醫科大學附屬北京安貞醫院賈淑傑教授從以下幾個方面進行闡述。

一、病因及機制

冠心病是心衰最為常見的原因，其可導致缺血性心肌病。高血壓、擴張型心肌病、瓣膜性心臟病、心肌炎、心律失常等疾病也可導致心衰。心肌病理性重構是心衰的主要發病機制之一。心肌死亡和神經內分泌系統過度激活所致的系統反應是導致心衰進展的兩個關鍵過程，切斷這兩個關鍵過程是心衰有效預防和治療的基礎。

二、分期及治療

美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）心衰指南將心衰分為A~D期。A期患者，高危但無心衰癥狀，可採用血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）進行治療；還應治療高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常等疾病，減少危險因素；並需對患者和家屬進行相關教育。B期患者，已有結構性心臟病，仍無心衰癥狀，可用ACEI、ARB或非藥物方式進行治療，若伴有心肌梗死（MI）或左室射血分數（LVEF）降低，則可用β受體阻滯劑進行治療。C期患者，有結構性心臟病，既往或目前有心衰癥狀。美國心臟病學院基金會(ACCF)/AHA心衰指南指出，A期和B期患者的所有措施均適用於C期患者。其常規用藥有利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑；部分患者可採用醛固酮拮抗劑、ARB等藥物或器械進行治療。此外，還需根據患者需要限制鹽攝入。D期患者有頑固性心衰癥狀，需要特殊干預。ACCF/AHA心衰指南指出，A、B、C期患者的適合措施都可應用於D期患者，但需重新確定適宜的護理級別；還可應用臨終關懷、心臟移植等策略，也可考慮正性肌力藥物、永久性機械輔助、試驗性手術/藥物進行治療。

三、慢性心衰非藥物治療與難治性心衰

非藥物治療

①心臟再同步治療（CRT）

CRT可恢復左右心室顯著不同步心衰患者的正常左右心室及心室內同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。

經標準和優化藥物治療至少3~6個月後仍持續有癥狀，預期生存超過1年，狀態良好且符合以下條件的LVEF降低的竇性心律患者推薦置入CRT或CRT聯合植入式心臟復律除顫器（CRT-D）：①LVEF≤35%，且伴左束支阻滯（LBBB）及QRS≥150 ms（Ⅰ類，A級），或伴LBBB且120 ms≤QRS<50 ms（Ⅱa類，B級），或非LBBB但QRS>150 ms（Ⅱa類，A級）的NYHA Ⅲ-Ⅳ級患者；②LVEF≤30%，且伴LBBB及QRS≥150 ms（Ⅰ類，A級），或伴LBBB且130 ms≤QRS<150 ms（Ⅱa類，B級），或非LBBB但QRS>150 ms（Ⅱb類，B級）的NYHA Ⅱ級患者。

②植入式心臟轉復除顫器（ICD）

中度心衰患者逾半數以上死於嚴重室性心律失常所致的心臟性猝死，ICD能降低猝死率，可用於心衰患者猝死的一級預防；也可降低心臟停搏存活者及有癥狀的持續性心律失常患者的病死率，即心衰患者猝死的二級預防。其可用於慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動或室性心動過速伴血流動力學不穩定患者的二級預防（Ⅰ類，A級）。也可用於LVEF≤35%，長期優化藥物治療後（至少3個月以上）NYHA Ⅱ~Ⅲ級，預期生存期>1年，且狀態良好患者的一級預防。

難治性終末期心衰的治療

在難治性終末期心衰治療時應注意以下四點：

①控制液體瀦留

患者癥狀常與鈉、水瀦留有關，故控制液體瀦留是治療成功的關鍵。

②神經內分泌抑製劑的應用

此類患者對ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易導致低血壓和腎臟功能不全，β受體阻滯劑易引起心衰惡化。且若患者應用ACEI後出現咳嗽等其他副作用時，可改成ARB或β受體阻滯劑。

③靜脈應用正性肌力藥物或血管擴張劑

靜脈滴注正性肌力藥物或血管擴張劑，可作為姑息療法，短期（3~5天）應用以緩解癥狀（Ⅱb類，C級）。一旦情況穩定，則應換為日服方案。能中斷應用靜脈正肌力葯者，不推薦常規間歇靜脈滴注正性肌力葯（Ⅲ類，B級）。若患者無法中斷靜脈治療，可持續靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農。靜脈治療通常應用於等待心臟移植的患者。在多巴酚丁胺等正性肌力葯應用過程中，還應密切監測患者的心電狀況，注意心率增快，惡性心率失常。在硝酸酯類血管擴張劑應用時，還需注意血壓變化。

④心臟機械輔助和外科治療

心臟移植可增加適應證患者的生存率、改善其運動耐量和生活質量。作為終末期心衰的一種治療方式，其主要適用於嚴重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物而無其他可選擇治療方法的重度心衰患者（Ⅰ類，B級）。

左心室輔助裝置（LVAD）或雙室輔助裝置（BiVAD）可作為心臟移植的過渡或替代。對使用優化藥物或器械治療後仍處於終末期心衰的患者，如適合心臟移植，則等待心臟移植過程中可置入LVAD以改善癥狀，降低因心衰惡化住院和過早死亡的風險（I類，B級）。若不適合心臟移植，但患者能以良好的心功能狀態預期生存大於1年者，可置入LVAD（Ⅱa類，B級）。

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以上內容根據首都醫科大學附屬北京安貞醫院賈淑傑教授《糖尿病、冠心病與心功能不全》專家講座整理。

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