特別策劃 ▎協和醫生談子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤。據統計，至少20%～30%的婦女患有子宮肌瘤。由於子宮肌瘤本質上是良性的，惡變的可能性相對小(約0.47%)，而且惡變者多有徵兆，這也是為什麼醫生對一些子宮肌瘤患者建議觀察的主要原因。事實上，對於沒有癥狀(如月經過多、疼痛、排尿困難等)、小的肌瘤(在常規體檢中通過超聲檢查發現的直徑2～3 cm的或者更小的肌瘤)，一般建議定期複查(每3～6個月1次B超或盆腔檢查)。患者大可不必為這樣小的肌瘤驚慌失措。子宮肌瘤需要治療的指征如果子宮肌瘤患者有以下情況，則需要考慮治療了，具體包括以下幾種情況。●單個肌瘤直徑＞5 cm，或子宮總體積超過懷孕子宮2～3個月大小。●儘管肌瘤不大，沒有超過前述標準，但由於位置特殊，引起癥狀者。例如肌瘤長在子宮下段和子宮頸(宮頸肌瘤)，引起尿頻、尿急或者排尿困難者；肌瘤壓迫直腸引起便秘或腹瀉者；長在子宮腔內(黏膜下肌瘤)引起月經過多，甚至貧血者。●多次流產或者不孕，懷疑為子宮肌瘤為主要原因者。●有提示子宮肌瘤惡性變的徵兆：絕經後先前存在的子宮肌瘤不縮小反而增大；定期複查的患者，近期內子宮肌瘤突然迅速增大；超聲檢查提示肌瘤血運極其豐富等。至於採取什麼樣的治療方法，需要根據患者的年齡、生育要求、肌瘤大小等確定。問題2　手術治療時，應切除子宮還是肌瘤剔除？子宮肌瘤的治療方法包括手術治療和藥物治療，其中手術是最主要的治療手段，效果立竿見影。手術治療的方式分為2種：完全切除子宮，或只切除肌瘤而保留子宮。那麼，什麼時候切除子宮，什麼時候保留呢？以前認為，子宮上長「瘤子」了，當然應該切除它，保命要緊，還管什麼繁衍後代！後來發現，子宮肌瘤是良性的，對於沒有生育的年輕婦女，切除子宮是殘酷的！英國婦科手術大師邦尼提出：「為了一個純屬良性的肌瘤而切除婦女的子宮，無疑是一次外科手術的徹底失敗。」於是開始了子宮肌瘤剔除術(即只切除肌瘤而保留子宮)。一般教科書上提出：對於＜35歲的希望保留生育功能的患者，可以行子宮肌瘤剔除術。但目前大齡生育者越來越多，35歲的界限似乎太低，因此在臨床中多以40歲為界。而且，很多婦女即使不再考慮生育，也不願切除子宮，認為切除子宮後就「不是女人」了(這種觀點不正確，詳見本文末「鏈接」)，經常有45歲左右還要求行子宮肌瘤剔除的。所以，我們目前的建議：對於＜40歲的婦女，如果子宮肌瘤不能保守治療而需要手術，可行子宮肌瘤剔除術；對於＞40歲的婦女，則最好行子宮切除術。當然，如果強烈要求保留子宮，也可進行肌瘤剔除。對於行肌瘤剔除術的患者，有一些「醜話」需臨床醫生事先講述清楚：①剔除後可能複發，若干年後可能再次手術；②如果肌瘤過多或位置特殊，術中出血很多，有時為了搶救，會不得已而改行子宮切除；③對有惡變可能的肌瘤，如果剔除後的病理切片檢查證實為惡性，還需要二次手術，行子宮切除或更大範圍的切除。問題3　腹腔鏡子宮肌瘤剔除適合哪些患者？腹腔鏡手術是一種目前很流行的手術方法，它是通過在腹部做3～4個小切口(每個切口長約1 cm)，藉助特殊的攝像系統(相當於能夠進入腹腔的眼睛)和一套特殊器械(相當於能夠通過小孔進入腹腔的手指)來完成手術。它的優點是術後恢復快，美觀(腹部幾乎不留瘢痕)，術後腹腔粘連輕微。通過腹腔鏡來剔除子宮肌瘤，是婦科進行最多的手術之一。那麼，哪些子宮肌瘤適合腹腔鏡剔除，而哪些又相對不適合呢？這需要考慮以下問題。肌瘤是一個(單發肌瘤)還是多個(多發肌瘤)？相對來說，單發肌瘤比較適合用腹腔鏡來剔除，而多發肌瘤，特別是子宮肌瘤很多，而且每個都不小的時候，用腹腔鏡剔除就比較困難。困難不在於剔除瘤子上的難度，而是剔除後要通過腹腔鏡縫合子宮表面的傷口比較困難，會導致較多出血，甚至發生休克。是肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤還是黏膜下肌瘤？打個比方，將子宮比作一間獨立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位於屋的里牆，稱為黏膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位於屋的外牆，則稱為漿膜下肌瘤；如果肌瘤位於牆中間，就成為肌壁間肌瘤。從腹腔鏡的角度，能夠看到的是子宮的外表面。因此，漿膜下肌瘤用腹腔鏡剔除最為容易，其次是一定大小的肌壁間肌瘤(如果太小了就會「藏」在牆中間看不到)，小的黏膜下肌瘤通過腹腔鏡剔除就比較困難，當然，可以用宮腔鏡來剔除。肌瘤是位於子宮的頂部(學名為宮底)、前壁、下段還是後壁？對於位於宮底和前壁(相當於屋頂和前面)的肌瘤，腹腔鏡手術要容易一些。而對於下段和後壁的肌瘤(相當於地基和後牆)，腹腔鏡剔除沒有困難，但同樣是縫合比較困難。術後患者是否需要生育？如果需要生育，對較大的或者多發的子宮肌瘤行腹腔鏡剔除需要權衡。有2個原因：首先，腹腔鏡手術對縫合的技術要求是最高的，總體而言，它縫合的牢固性不如開腹。而子宮肌瘤剔除術後如果妊娠，隨著子宮不斷增大，縫合處就是一個薄弱部位，出現子宮破裂的危險就更大(筆者曾遇到過2例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術後子宮破裂)。其次，對於子宮肌瘤剔除術後懷孕的婦女，一般都需要剖宮產，到時候還需要在腹部切一個＞10 cm的口子，腹腔鏡手術後腹部不留瘢痕的成果將被破壞殆盡。因此，對術後需要生育的、子宮肌瘤為多個的婦女，開腹剔除也許更為安全，追求腹部暫時沒有瘢痕並不值得。問題4　本來準備懷孕，檢查卻發現了子宮肌瘤，該怎麼辦？隨著醫學科學的發展，以往得了子宮肌瘤就切除子宮，從而徹底喪失生育功能的悲劇上演得越來越少了。但是，由於子宮肌瘤在很大程度是一種雌激素依賴性腫瘤，是生育年齡婦女的常見疾病。因此，子宮肌瘤與懷孕生子的關係是剪不斷、理還亂。通常而言，如果不考慮與懷孕生子的關係，只有那些位置特殊、出現月經量多、月經淋漓不盡、貧血等癥狀，或者直徑＞5 cm的肌瘤才需要手術。而對於準備懷孕的婦女，治療指征就有所變化，具體如下。●對於位於子宮腔內的黏膜下肌瘤，因有可能妨礙未來的胚胎著床，無論有無癥狀(通常有月經過多或者月經淋漓不盡的癥狀)，都建議在懷孕前進行處理。●懷孕前到底多大的子宮肌瘤必須手術呢？很遺憾，目前沒有明確規定。在臨床實踐中，一些醫療單位(例如北京協和醫院)認為如果子宮肌瘤直徑＜4 cm的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤，患者可以考慮懷孕。但需要讓患者知道，懷孕期間由於子宮血液供應的急劇變化，肌瘤可能會迅速長大，可能發生缺血而導致紅色變性，或者子宮位置變化時，漿膜下肌瘤發生扭轉。2種情況都可能導致劇烈腹痛，引發流產或早產。●如果直徑＞2 cm的肌瘤位於子宮頸，或者其他部位的子宮肌瘤直徑＞4 cm，或者儘管子宮肌瘤＜4 cm，但患者有不孕史或多次自然流產、又找不到其他明確原因，不能除外是肌瘤引起時，也可以考慮先做子宮肌瘤剔除，然後再懷孕。鏈接子宮切除後不必顧慮重重子宮對於婦女本人和人類繁衍都至關重要。一些婦女因疾病如子宮肌瘤需要切除子宮時，她們往往對手術給帶來的影響顧慮重重。肯定的是，切除子宮後，婦女的2種重要現象或者功能就喪失了：一是不會再有月經，二是不能懷孕生育。對於這2種情況，準備手術的女性都能理解。實際上，很多女性擔心的是以下3個問題。子宮切除後會迅速變老嗎？這主要取決於切除子宮時是否同時切除卵巢。人體老化是一非常複雜的過程，涉及多個器官。子宮只是生殖的器官之一，其上司是卵巢，當卵巢功能衰退後，女性就進入更年期，月經也就停止了。因此，對於卵巢功能正常的婦女，如果切除子宮時不切除卵巢，即保留一側或雙側卵巢，通常不會加快更年期的到來。術後除了不再來月經之外，卵巢會像術前一樣分泌激素並作用於外陰、陰道、乳房等器官，故也不會出現乳房萎縮、陰道乾澀及潮熱、出汗、煩躁等癥狀。但是如果切除子宮時不允許保留卵巢，則的確會很快出現更年期癥狀。此時可在婦科內分泌醫生的指導下適當給予激素補充治療，以緩解癥狀並預防骨質疏鬆症。子宮切除術影響性生活嗎？如果有影響，則實際上心理原因多於生理原因。有些全子宮切除的婦女，抱怨陰道變短而影響性生活。實際上經過測量統計，除惡性腫瘤外，子宮全切術後的陰道長度與手術前基本相同，故不會對性生活造成障礙。從前認為宮頸在性交過程中對潤滑陰道起一定作用，經過深入研究也被否定了。如果卵巢保留，仍會有雌激素產生。如果卵巢也一起切除，由於雌激素的缺乏，會出現乳房萎縮、陰道乾澀及性慾下降等，會對性生活造成一定影響，通過補充外源性雌激素可有效改善癥狀。子宮切除後會改變女性性特徵嗎？可以肯定的是，切除了子宮後絕不會變得「不男不女」！如前所述，子宮只是卵巢的下級器官，卵巢對女性的性徵保持有決定作用。誠然，切除卵巢多年以後，會出現生殖器逐漸萎縮，乳房扁平下垂，就和絕經後的變化一樣，但這是個緩慢長久的過程。若是45歲後因病要切除卵巢，就不必多慮了，因為這時的卵巢本身已經日暮西山。對年齡較輕的婦女需要在手術後補充適量雌激素。如果僅切除了一側卵巢，就更不必擔心了。
推薦閱讀：