程門解穴-紅斑狼瘡水腫醫案處方穴解、偏歷穴性分析

06-06

（下面是程氏針灸傳承弟子發的學習感悟，紅字是我的評註和解讀）長期服用糖皮質激素所致水腫、小便不利的病案共享（2015-6-11）病例資料：患者黃某，女，32歲，系統性紅斑狼瘡病史8年，長期服用激素控制癥狀，但服用激素後出現反覆發作性水腫，表現為手足背、面部浮腫，小便不利。舌淡，舌體胖大，有齒痕，舌根部舌苔白膩，脈沉細。經絡辨證：少陰、太陰合病處方組成：針刺偏歷、陰陵泉、豐隆、復溜、太沖透湧泉、水分、關元灸法脾俞、腎俞、湧泉、水分、關元跟診感悟：門診後我查閱了《內經》，對津液的生成、輸布和排泄過程有了進一步的認識。《黃帝內經·素問經脈別論》云：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」即認為人體的津液來源於水谷飲食，通過胃對水谷的受納和腐熟及小腸的「分清別濁」之後，上輸於脾，進而生成水谷之精。水谷之精上輸於肺，肺宣發肅降將津液布散到全身，而後下傳於膀胱，通過腎氣的蒸騰氣化，將代謝的液體排出體外。意在強調津液的輸布和排泄主要通過肺的宣降、脾的轉輸、腎的氣化，即以三焦為通道輸佈於全身。因此三焦在津液的生成中發揮重要作用。那麼，水腫又是如何生成的呢？《景岳全書·腫脹》云：「凡水腫之證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。」此條經文則是對水液代謝異常的解釋，水液的輸布功能失常，水液就會瀦留，泛溢肌膚則發為水腫。而水腫之病，其本在腎，其標在肺，治療當以肺、脾、腎為主。臨床觀察可見長期服用激素的病人多表現為面色白，怕冷，浮腫，舌體胖大，有齒痕等一派陽虛之象。這是因為激素有明顯的偏性，在發揮治療效果的同時損傷了人體的陽氣，因此益氣溫陽利水為其治療原則。本例採用經絡辨證，辨為少陰與太陰合病，其因何也？《靈樞·經脈》中足少陰之脈病候：是動則病，飢不欲食，面如漆柴，咳唾則有血，喝喝而喘，坐而欲起，目(目+巟) (目+巟)如無所見，心如懸若飢狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之，是為骨厥。可見，足少陰病候累及五臟，此例患者紅斑狼瘡病史八年，反覆發作，久病入腎，為本，累及五臟，腫及全身，為標。上肢腫甚在心肺，下肢腫甚在腎，全身腫甚在脾，故辨少陰經證，合病太陰。明確了水腫的產生過程，我們就可將經絡定位在肺、脾、腎經為主。那經絡辨證後更重要的是如何選穴？精準的選穴對臨床療效至關重要。由組方我們可以看出，陰陵泉為足太陰脾經的下合穴，能利水消腫，治療水腫及小便不利諸症。豐隆為足陽明胃經的絡穴，能通過別出的絡脈治療脾經的病證，加強陰陵泉之功效。復溜為腎之經穴，具有補腎調水之功效。太沖透刺湧泉穴，調肝補腎以利水。同時加用任脈的水分和關元，水分具有調理脾腎，利水消腫之功效。關元能夠培補元陰、元陽，扶正以利水。脾俞、腎俞、湧泉、水分、關元等溫針灸以加強溫陽利水的功效，促進水液代謝。本例陰陵泉健脾利水消腫，為主穴；配豐隆化痰解舌根（下焦）之白膩；配水分增強全身消腫之功；配關元、脾俞、腎俞、湧泉，針灸並用，取溫陽利水之效；配復溜、偏歷以通行水道。細心的大家會發現，我沒有說偏歷穴。此例患者為長期服用激素後導致的浮腫，為什麼程老師會選擇偏歷呢？剛跟診時我也很納悶？偏歷穴為手陽明大腸經之穴，何來利水之功效？於是開始查閱書籍和文獻，發現在手太陰肺經中沒有專門治療水腫及小便不利的腧穴，因此臨床治療水腫常常忽略肺經的取穴。而我們知道肺在水腫的發生機制中至關重要。因此我考慮選用偏歷治療水腫的意義有二：1.偏歷穴為手陽明大腸經之絡穴，我們都知道絡穴善治表裡兩經的病症，而肺與大腸相表裡，此絡穴可能是通過來激發肺的宣發肅降功能，一方面減少水液的生成，另一方面利小便以加快水液的排出，達到通調水道之效果。2.在跟診中我特別注意程老師針刺偏歷穴的進針方向，朝向手臂外側手少陽三焦經脈的方向，這從另一個側面說明針刺偏歷穴可能是通利三焦，從而達到加速水液代謝的，這與水腫的發生機制相符。以上是我個人的觀點，大家有什麼更好的想法嗎，快來共享吧！偏歷穴性解讀：

偏歷之性「偏」於手太陰、手少陽

《針灸穴名釋義》中有：「偏，指側旁與傾斜；歷，指行走與經過。言經穴皆位於前臂之偏旁，並從此分出旁支，斜絡於太陰也。偏，邊也，又不正曰偏。歷，行也。《國策·秦策》：『橫歷天下。』《論衡·超奇》：『上下謂之歷。』楊上善曰：『手陽明經上偏出此絡，經歷手臂，別走太陰，故曰偏歷也。』或另有深義，待考。」

細辨偏歷主治、穴性，其名「偏歷」，果有深義：

①解表清熱利咽，穴性偏於手太陰

《靈樞·經脈》中有：「手陽明之別，名曰偏歷，去腕三寸，別入太陰」，故偏歷之性可解表清熱；又手太陰之列缺位於腕上1.5寸、橈骨莖突側面，偏歷則位於腕上3寸、列缺直上，故偏歷清熱之性偏於利咽。如《針灸甲乙經》中有：「風瘧，汗不出，偏歷主之」、「實則齲聾，喉痹不能言…」；《銅人腧穴針灸圖經》中有：「治寒熱瘧，風汗不出…齒齲，喉痹嗌干，鼻鼽衄血」。穴性即偏手太陰，臨床治療時則當如列缺用斜刺法，程氏針灸治咽喉熱疾時，有偏歷斜透列缺針法，與陽溪透列缺針法虛實皆治不同，更偏於實熱之咽喉腫痛。

②利水消腫治聾，穴性偏於手少陽

《針方六集》中有：「主小便不利」；《循經考穴編》中有：「專主小便不利，腸鳴浮腫，水鼓等證」。小便不利、水腫之症，非手陽明病候，實為手少陽（耳脈）病候，屈肘90度、掌心向胸體位時，腕背側橫紋上、陽溪上三寸處取偏歷，程氏針灸強調直刺偏歷人部，應針刺到橈骨外側面，實刺至手少陽三焦經上（尺橈骨之間），用以治療尿瀦留，故偏歷利水消腫之性，實為手少陽之性，也就不難理解偏歷治聾了。而齲與聾何以並見，詳見《百年程氏針灸傳習錄》緣理辨證部分手陽明絡脈一節中對於牙痛與三叉神經痛易相混淆的分析，而三叉神經痛在經脈定位辨證中當辨為手少陽經證，故《黃帝內經太素·十五絡脈》中有：「…手陽明絡別入耳中，與宗脈會，故實則齲而聾也…」是古人對這個問題的認識與解釋。

③通經止痛（治臂）

《太平聖惠方》中有：「主手不及頭，臂膊肘腕酸痛難屈伸」；《竇太師針經》中有：「治手臂無力，補；腫痛，瀉」。臨床中，取屈肘90度、掌心向胸體位，直刺偏歷至人部，針至橈骨外側、肱橈肌內側，治肱橈肌損傷所致前臂旋前障礙。肱橈肌上起肱骨外側，下至橈骨莖突底部，肌肉斜行，亦應偏歷之「偏」。