糖尿病控制 and 腦卒中預防

醫脈通導讀

隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，糖尿病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之後的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。目前臨床研究分析結果顯示，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素。因此，控制血糖在腦卒中二級預防中扮演著重要角色。

糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病。糖尿病在世界範圍內有增長的趨勢。據國際糖尿病聯盟（IDF）報道，2007年全球糖尿病患者人數為2.46億，到2025年，這個數字將會增長到3.8億。糖尿病嚴重威脅著人類的健康，可以說糖尿病是一個增長中的全球危機。在我國，隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之後的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。

糖尿病的急、慢性併發症，尤其是慢性併發症累及多個器官，並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。目前臨床研究分析結果顯示：糖尿病是卒中的獨立危險因素，尤其是缺血性卒中的獨立危險因素。

美國糖尿病協會（ADA）制定頒發的2013年糖尿病診療指南是糖尿病學術領域最著名、最客觀、最前沿也最具權威性的臨床指南之一。該指南與時俱進，每年均推出更新版本，及時反映糖尿病診療領域的新進展與新理念，深受學術界的推崇和青睞。現結合我國2010版糖尿病指南，結合臨床工作，綜述如下。

糖尿病的診治

糖尿病診斷標準

1.糖化血紅蛋白（A1C）≥6.5%。

2.或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。（空腹的定義是至少8小時未攝入熱量）。

3.或口服糖耐量試驗（0GTT）2小時血糖≥11.1mmol/L[試驗應按世界衛生組織（WH0）的標準進行，用相當於75g無水葡萄糖溶於水作為糖負荷]。

4.或在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L。如無明確的高血糖，結果應重複檢測確認。

糖尿病風險增加狀態

糖尿病風險增加狀態取代了糖尿病前期的概念並增加了A1C的界定值。糖尿病風險增加狀態分類如下：

1.空腹血糖受損（IFG）：指空腹血糖（FPG）波動在5.6~6.9mmol/L。

2.糖耐量減低（IGT）：指在OGTT試驗口服75g葡萄糖後2小時的血糖水平在7.8~11.0mmol/L。

3.糖調節受損（IGR）：包括IFG與IGT。

4.HbA1C：5.7%~6.4%。

預防/延緩2型糖尿病

對於糖耐量減低（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或A1C為5.7%~6.4%的患者，增加體力活動，每周進行至少150分鐘中等強度（如步行）的體力活動，將體重減輕7%。

對於IGT、IFG或A1C為5.7%~6.4%的患者，特別是那些BMI>35kg/m2、年齡<>

建議糖尿病風險增加狀態患者應該每年進行血糖檢測以觀察是否進展為2型糖尿病。篩查並治療相關CVD危險因素。這是2013年ADA糖尿病指南中新提出來的。

2型糖尿病患者的血糖目標

糖化血紅蛋白（A1C）是血中葡萄糖與紅細胞內的血紅蛋白在其生命的120天內非酶促反應形成的一種糖蛋白，故可反映測定前2~3個月內患者的總體血糖。近年來，人們越來越傾向將A1C作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。對於治療達標（血糖控制穩定）的患者，每年應該至少檢測兩次A1C。對更改治療方案或血糖控制未達標患者，應每年進行四次A1C檢測。應用即時A1C檢測有助於血糖控制不理想的2型糖尿病患者及時更改治療方案。

表.中國2型糖尿病的控制目標

2型糖尿病治療

糖尿病治療包括飲食、運動、教育、監測及藥物治療五方面，駕馭好這五套馬車，就能獲得良好的糖尿病控制，避免急性或慢性併發症的發生。

圖1.中國2型糖尿病治療路徑

糖尿病合併症及併發症控制

高血壓/血壓控制

糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。血壓升高的患者，應該複發。血壓目標值：合併高血壓的患者收縮壓控制目標值<><><>

高血壓治療：血壓>120/80mmHg的患者應該接受生活方式治療。血壓明確≥140/80mmHg的患者，除接受生活方式治療外，還應立即接受藥物治療，並及時調整治療方案使血壓達標。血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重，低鈉高鉀的飲食方式以及增加體力活動。其藥物治療方案應至少包括一種血管緊張素轉化酶（ACE）抑製劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果一種不能耐受，應該用另一種代替。為使血壓控制達標，常需聯用多種藥物（最大劑量的兩種或多種藥物）。糖尿病合併慢性高血壓的孕婦，為了母親長期健康和減少胎兒發育損害，建議血壓目標值為110~129mmHg/65~79mmHg。妊娠期間，ACE抑製劑和ARB均屬禁忌。

血脂異常/血脂治療

大多數成人糖尿病患者每年應至少檢測1次空腹血脂。處於血脂低危的成人（LDL-C<2.6mmol ，hdl-c="">1.3mmol/L，TG<1.7mmd>

血脂異常治療建議與目標如下：

生活方式干預主要包括減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取；減輕體重；增加體力活動，以改善血脂譜。

所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，均應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：①有明確的腦血管疾病（CVD）。②沒有CVD，但是年齡超過40歲並有一個或多個CVD危險因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。③對低風險患者（如無明確CVD且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C>2.6mmol/L或者具有多個CVD危險因素，在生活方式干預的基礎上，應該考慮使用他汀類藥物治療（圖2）。

圖2.2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標準治療中的篩查和臨床決策路徑

抗血小板藥物

CVD低危的糖尿病患者（10年CVD風險<><><60歲且無主要其他危險因素者）考慮其出血的潛在副作用可能超過其益處，因此不建議使用阿司匹林預防cvd。心血管危險因素增加的2型糖尿病患者（10年風險>10%），包括男性>50歲或女性>60歲並至少合併一項其他主要危險因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿），首選阿司匹林作為一級預防治療。有CVD病史的糖尿病患者可選擇阿司匹林作為二級預防治療。阿司匹林過敏的CVD患者，應該使用氯吡格雷。發生急性冠脈綜合征後，阿司匹林聯合氯吡格雷治療1年。

冠心病篩查和治療

對於無癥狀的患者，只要心血管危險因素給予治療，不建議常規篩查冠心病。

確診伴有CVD的患者，如果沒有禁忌證，考慮使用ACEI、阿司匹林和他汀類藥物治療以減少心血管事件的風險。對於既往有心肌梗死的患者，應該在至少2年內持續使用β受體阻滯劑。有心力衰竭癥狀者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。對於病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應用二甲雙胍。對充血性心力衰竭病情不穩定或住院的患者，應避免使用二甲雙胍。

總之，心腦血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因。大量的循證醫學證據顯示，包括生活方式干預、降血糖、降血壓、調脂和抗血小板等綜合治療是顯著減少糖尿病大、小血管併發症和死亡發生風險的最有效措施。

本文內容節選自《腦卒中臨床診療技術培訓教程》，由天津科技翻譯出版有限公司出版。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，歡迎閱讀原版書籍。

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