牛奶，喝還是不喝——從營養學角度看牛奶的利與弊

人類是世界上惟一在成年後還飲用乳品的哺乳動物。科學家發現，牛奶或其他奶製品的食用，對骨健康、防治中風、心血管疾病、腸癌頗有益處。然而，大量飲用牛奶還可能增加前列腺癌、帕金森等疾病。考慮到中國人的低牛奶攝入量以及主要疾病譜，還是應該一如既往地推薦增加飲用有食品安全保障的牛奶。作為世界上惟一一種在成年後尚飲用乳品的動物，人類攝食牛奶的歷史可以上溯到公元前5000－6000年左右新石器時代的歐洲。其時，牛已被馴養，畜牧業初具規模。近來不少考古學研究提供了不少當時人們食用鮮奶或者奶製品的證據。到了19世紀末，巴氏滅菌法（即低溫消毒）和玻璃奶瓶的發明使得牛奶的運輸、儲存成了可能，從而進入了大規模生產、營銷的時代。在中國，早期牛乳飲用多局限於邊疆以畜牧業為主的地區，其後才逐漸擴散至中原。雖然牛奶在很長時間都未能飛入尋常百姓家，成為之日常食品，卻常現於王孫貴族的席筵，被譽為「香美」佳肴。據《馬可·波羅遊記》，蒙古人在13世紀已經開始製作並食用奶粉，這是世界上最早關於奶粉的文字記載。歷史使命有意思的是，中醫很早就開始關注牛乳的醫療功能。如晉人葛洪（公元284－364年）在其《肘後方》中說牛乳能夠治療「腳氣之病」。此病乃維生素B1缺乏性疾病，非望文生義之「腳癬」。據撰於6世紀的《魏書》中所載，太監王琚「常飲牛乳，色如處子」，暗示牛奶或有養顏防衰老之功能。明代李時珍在《本草綱目》裡面亦云牛乳「老人煮粥甚宜」。無獨有偶，清代《紅樓夢》中，曹雪芹借賈母之口對寶玉等人循循善誘：「牛乳蒸羊羔」乃「有年紀的人的葯」（第49回）。曹氏非醫者，故此言或可代表當時民間流行之觀點。清末民初，國力積弱，有識之士從多方面尋求民族振興之法，或有鼓吹國民健康為國家昌盛之根本者。和東亞飲食相比，歐美人飲食的一個顯而易見的特點是大量飲用牛奶。於是有人撰文云：「多飲牛乳可能增進兒童之健康，推而改造將來民族體格之雄偉」（李春榮語，轉引自李忠萍之文章）。商家亦借勢而上，宣稱「牛奶關係一國之強弱」，「多飲牛奶，養成壯健國民，發揚民族精神」。牛奶於是被賦予了沉重的歷史使命。其後數十年間，牛奶之「完美食品」形象不斷被學者、媒體和商家所強調，漸漸深入人心。然而，隨著營養學研究的不斷深入，人們對於牛奶的了解也越來越全面。近年一些研究發現，常飲牛奶固然對諸多疾病的防治頗有裨益，然而，大量食用後亦存在增加一些疾病（如前列腺癌）患病風險的可能。由於經過近百年的反覆宣傳，牛奶已經成了中國不少家庭每日必備食物之一。茲事體大，很有必要對牛奶對健康可能產生的影響作一全面描述。需要強調的是，這裡所說的牛奶，均指食品安全性有保障者。（CFP/圖）可能的益處作為鈣的最佳，也是最主要食物來源，牛奶對骨健康的潛在益處被廣泛研究，相關研究成果也為眾多媒體津津樂道。成人每天需要約1克左右的鈣來維持骨骼的正常代謝，基於此，美國膳食指南推薦每日攝入相當於3杯鮮奶的奶製品，以提供人體對鈣的大部分需要。3杯鮮奶約含0.9克鈣。和其他食物相比，牛奶中的鈣不僅量多，更易於被吸收利用。在一項發表於2006年《美國營養師協會會刊》的研究中，筆者和塔夫茨大學的同事利用計量經濟學的模型，對美國國家營養調查的數據進行了分析。結果表明，如果膳食中沒有奶製品，美國青少年無法攝入正常數量的鈣。除了可以提供鈣，牛奶還能提供良好的蛋白質、豐富的鉀、磷等礦物質，這些營養素對骨骼健康來說，亦至關重要。早在300年前，英國著名哲學家洛克（John Locke）就指出牛奶能夠防治痛風。洛克本人雖然是哲學家，卻受過醫學訓練，並業餘行醫，對痛風興趣尤深。其後，1748年的《倫敦雜誌》刊登了一個外科醫生利用食療治癒痛風的案例。其中奧秘就在於多食牛奶，避免鹹肉。然而，所有這些醫案都是基於個人經驗，而非嚴格設計的臨床實驗。300年後，這些傳統智慧終於得到了證實。2004年發表於《新英格蘭醫學雜誌》的一項研究中，哈佛大學的Choi等人對47，150名美國男性健康從業人員進行了12年的隨訪。他們發現，每日一杯低脂牛奶（約240毫升），可以使未來患痛風的風險性降低近20％。原因是牛奶可以降血尿酸。但是，牛奶通過什麼生物途徑發揮降尿酸的作用，目前尚未完全清楚。一個被廣泛接受的理論是牛奶蛋白能促進尿酸的排出。近年來不少研究表明，飲用牛奶，尤其是低脂乳品，還能降低心血管疾病、高血壓、糖尿病的風險。根據一篇發表於2011年《美國臨床營養雜誌》的文章，每天一杯牛奶能降低6％心血管疾病的風險。牛奶也可以幫助調節糖代謝，降低胰島素抵抗，因此對糖尿病的防治也有好處。在2003年發表於《營養學雜誌》的一項基於中國人群的研究中，筆者發現：如果日常膳食中富含奶製品，血液中的同型半胱氨酸的濃度會較其他人低。有研究顯示，高同型半胱氨酸可能是心血管疾病的新危險因素。飲用牛奶的另外一個可能益處是降低腸癌的風險度。在2004年的《美國癌症研究院院刊》上發表了一項迄今為止此研究領域規模最大的一項研究。哈佛大學的Cho等人對歐美五十餘萬人隨訪6－16年，發現每天一杯或更多的牛奶（≥250克），能夠降低直腸結腸癌的風險15％。同樣，攝入鈣越多，腸癌的風險也越低。但是，研究者觀察到一個有趣的現象：如果日攝入鈣超過1克後，再增加鈣的攝入，腸癌的風險性並不會進一步下降。提示鈣的攝入並非多多益善。過量的潛在危害前列腺癌是西方男性中最常見的癌症。據估計，美國成年男性中約有六分之一者會患此癌。1980年代起，不少研究建議大量食用奶製品可能會增加前列腺癌的危險。然而在奶製品協會的反覆遊說下，2005年美國制定新的膳食金字塔時，將老人中奶製品的推薦量從兩杯鮮奶的量提高到了三杯。膳食金字塔是由美國政府和美國國家科學院醫學部組織專家制定的國家營養指南，對美國大眾日常生活影響甚巨。鑒於此，筆者和同事將以往該領域所有前瞻性研究進行匯總，並重新分析。結果表明，大量飲用牛奶會使患前列腺癌的風險性增加10％左右。我們還計算出，如果美國人按照食物金字塔的推薦量增加奶製品的攝入，美國每年將增加兩萬名新發前列腺癌患者。但為什麼大量攝入奶製品可能增加前列腺癌，現在還不是很清楚。有些人認為是高鈣會阻礙前列腺中活性維生素D的合成。也有人認為是由於牛奶會增加體內的胰島素類生長因子－1（IGF－1），從而促使癌症細胞生長。大量攝入奶製品還可能增加帕金森病。帕金森病是一種老年性神經性疾病，主要癥狀是震顫、肌肉僵硬、行動緩慢。2002年，哈佛大學的陳紅磊等人在《神經學年刊》上報告了大量攝入奶製品會增加未來患帕金森病的風險。有些人認為，這可能因為奶蛋白質會降低血液中的尿酸濃度。雖然尿酸會增加痛風的發生，但它是強抗氧化劑，故對神經性疾病可能是有保護作用。筆者發表於2008年《美國流行病學雜誌》的一項研究支持了這一假說：我們對47，406美國男性進行調查，結果表明奶蛋白質攝入過高也會增加帕金森的發生。但是，我們不能排除另外一個可能性：即牛奶中其它因素（如激素）也會增加帕金森的發病。中國人的攝入量那麼在中國，我們是否還應該一如既往地推薦攝入食品安全性有保障的牛奶呢？這主要取決於兩點：1）在中國人群中，與牛奶相關的疾病患病率如何，是否會造成很大的公共衛生負擔；2）中國人群牛奶的攝入量如何。較之西方，前列腺癌在中國的患病率很低，小於萬分之一。另外，據北京協和醫院張振馨等人的研究結果，中國65歲以上帕金森病的患病率約1.7％，換言之，中國有170萬左右帕金森病患者。相反，在中國，尤其老年人中間，心血管疾病、糖尿病、痛風、骨質疏鬆以及腸癌的患病率相對較高。比如，根據2002年全國營養調查的資料，中國60歲以上人群中，7.6％患有糖尿病，更為嚴重的是，此數值逐年增加。另外，冠心病每年造成100萬的國人死亡。同時，腸癌患病率在北京等發達地區快速增加，業已成為最常見，同時也是致死率最高的癌症之一。奶類是西方人飲食的重要組成部分。除了鮮奶外，尚有成百上千種不同的奶製品。去美國的任何一個中等規模超市，人們都可以很輕易找到數十種不同的乳酪供購買，滿足不同人群、不同食品搭配之所需。這些乳酪口味各異，有辛辣者、有含煙熏味者甚至還有味如中國臭豆腐者。在西方，可以說每餐都有牛奶或者其他奶製品。以美國普通家庭為例，早餐最常見的是麥片牛奶，或者奶油乳酪塗麵包圈；午餐晚餐時，三明治、披薩乃至蔬菜沙拉中，乳酪都不可或缺。口渴了，鮮奶，尤其冰牛奶，是常規之飲料。如果喝咖啡，奶油或者Half－and－Half（一種奶油和牛奶的混合物）則必不可少。當朋友小聚，或窗前獨酌，需要開瓶葡萄酒之時，乳酪就成了首選的下酒之物。由於在西方，奶製品無時、無處不在，其攝入量往往可觀。與之相反，中國人食用奶製品卻非常的少。根據2002年全國營養調查，人均每天攝入奶製品26克，其中，農村人群僅為11.2克／日。而我國膳食寶塔推薦奶製品攝入量也不高：每日100克（相當於200毫升鮮奶）。牛奶的潛在危害，往往和攝入量太多有關。比如，多數研究中，只有攝入相當於3杯鮮奶（約750毫升）或者更多的奶製品才能夠增加患前列腺癌症的危險。毫無疑問，對於大多數中國人，我們應該考慮如何增加奶製品的攝入量，達到推薦的100克，而非杞憂由於大劑量飲用導致的潛在危害。至於嬰兒（多指1歲以內者），應該盡量不要食用牛奶。主要原因是嬰兒易對牛奶中的蛋白質過敏。其主要癥狀是腹瀉、嘔吐、皮膚炎和蕁麻疹。牛奶過敏主要見於兩歲以內的小孩，在這個年齡段，患病率約為2％－3％，到了三歲以上，牛奶過敏就非常罕見了。嬰兒期大量食用牛奶，可能造成缺鐵性貧血。與母乳不同，牛奶只含有非常少量的鐵，如果以之為主食，同時沒有足夠的輔食添加，會造成鐵攝入量不足。此問題對6個月以內的嬰兒尤為重要。同時，牛奶（主要由於其中的鈣）會妨礙鐵的吸收。此外，大量牛奶會導致腸道小劑量慢性失血。所以嬰兒應該盡量以母乳為主，如果必須食用牛奶，應該注意鐵的補充（如，添加輔食或嬰兒奶粉）。乳糖不耐症談到飲用鮮奶，還有一個現象不容忽視。不少人，尤其是亞洲人，在攝入一定數量的牛奶後，便會有腹脹、腹瀉等消化道癥狀。主要原因是人到成年，腸道內能夠分解乳糖的酶缺失或活性降低，使乳製品中的乳糖未被分解，導致在腸內發酵並製造出大量氣體。這類人往往被貼上個標籤：乳糖不耐症患者。有意思的是，此類腸道反應其實不是疾病，實為正常生理狀況。相反，那些能夠耐受乳糖者，則是由於基因突變而致。除了人類，哺乳動物都在成年之後喪失了代謝乳糖的能力。其實在原始社會，成年人類也無法代謝乳糖。在一篇發表於2007年《美國科學院進展》的研究中，德國美因茨大學的Burger等分析了8000年前新石器時代的88名歐洲成年人之骨骼化石，發現無一人攜帶可以幫助乳糖代謝的基因。與之相反，約70％－80％的當代歐洲成人是此基因攜帶者。這一結果提示乳糖耐受基因的突變應該發生於畜牧業發展之後，可能是人類為了適應環境進化而成。由於中國人傳統上是以農業為主，大眾開始飲用牛奶的歷史較短，故人群中能耐受乳糖的比例也較歐美人低很多。那麼，有無辦法讓這些不能很好耐受乳糖者飲用牛奶？最簡易的辦法是少量多次，每次飲用量之多少，因個人體質而異。另外，傳統辦法製作的酸奶，絕大部分乳糖被分解，故飲食後不會造成胃腸道不良反應。但是，需要注意的是，一些廠家為了增進酸奶（尤其是低脂乳品）口感，會加入一些含乳糖的添加劑。因此，並非所有市場上的酸奶都可以被乳糖不耐者大量食用。此外，在一些大城市的超市，我們還能夠買到專門為乳糖不耐者生產的牛奶。在特殊情況下，亦可直接補充乳糖酶（如一些相關藥物）。營養學研究往往和所研究人群的文化、歷史密切相關。因此對於其結果的解釋和應用，往往因人、因地、因時而異。鑒於中國人的低牛奶攝入量和主要疾病譜，我們還是應該一如既往地推薦增加飲用有食品安全保障的牛奶。簡言之，補不足，慎有餘。（作者系哈佛醫學院教師，美國國家科學院醫學部營養、創傷、腦專家委員會委員）【南方周末】本文網址：http://www.infzm.com/content/58825
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