痛病悟源——膝關節疼痛之源

出現關節疼痛的原因可能是多種病因,沒有明確診斷,很難徹底治癒或有針對性的治療.所以需要就醫檢查才行.一,是否有過外傷?二,發病的原因和第一次發病時是否有什麼原因?三,要除外局部的病變（建議拍片檢查一下是否有骨改變）;四,是否有風濕或類風濕的問題,一般需要通過化驗檢查;五,個別人有痛風的原因,這需要化驗尿酸才能確定

膝關節疼痛診斷思路：

1. 膝關節前部痛：髕骨脫位或半脫位，脛骨結節骨骺炎，髕腱炎，髕股關節疼痛綜合征

2. 膝關節內則痛：內則副韌帶損傷，內則半月板損傷，鵝足滑囊炎，內則滑膜皺襞綜合征

3. 膝關節外則痛：外則副韌帶損傷，外則半月板損傷，髂脛束肌腱炎

4. 膝關節後部痛：腘窩囊腫，後交叉韌帶損傷

膝關節前部痛：

1.髕骨脫位或半脫位：傷處腫脹知覺明顯髕骨壓痛活動熟人明顯受限感覺本來膝部發軟行走困難和藹伸膝及用手輕推可複位關節鏡檢查多說及X線品質檢查可見髕骨脫位。

2.脛骨結節骨骺炎：主要為脛骨結節部位疼痛、腫大和壓痛，無明顯功能障礙。病人多有外傷史。 本病多見於12—18歲的青少年，男多於女，多為單側，亦可雙側（約佔30%），好發於喜愛劇烈運動（如跑跳、球類等）的中學生，發病緩慢。不治可自愈，骨骺骨化後，癥狀自消，但時間較長。

3.髕腱炎：是運動過量或者運動不當引起的膝蓋髕腱炎，髕腱撕裂，又稱髕腱末端病。蹲跳時疼痛，行走平路不受影響，查體可及髕下深壓痛，超聲檢查和核磁共振檢查有助於診斷，非手術治療包括減少活動、熱敷、理療及非甾體類消炎鎮痛藥物，不應行局部激素注射，以免髕腱脆性增加，引起髕腱撕裂

4.髕股關節疼痛綜合征：最常見慢性膝關節損傷，當髕骨功能失常時，會導致膝關節疼痛；下肢對線問題或髕骨過度使用會導致關節髕骨軟骨磨損。這些過程會引起疼痛，肌無力，膝關節腫脹。

5. Hoffa 病 Hoffa』s Disease：病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關，損傷後出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以後可能 由於反覆的輕微損傷，形成慢性炎症、纖維化、增生肥大，某些病人的脂肪墊特大，膝關節伸直時凸出於髕韌帶兩側，容易遭受擠壓，引起炎症和纖維化，癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關節可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。

膝關節內則痛：

1.內則副韌帶損傷：又稱為脛側副韌帶，起自股骨內上髁，止於脛骨內上髁，日常運動、生活中、常較之其他請韌帶（膝外側副韌帶，膝交叉韌帶等）易遭受損傷。內側副韌帶損傷後，膝關節內側劇痛，腫脹，行走困難，膝關節不能完全伸直。有明顯壓痛，壓痛點常在股骨和脛骨的內髁部。應將膝關節置於略屈曲位制動，使副韌帶鬆弛，利於癒合。外敷接骨散治療,消除腫脹，減輕疼痛，幫助癒合。完全斷裂的應儘早手術，修補斷裂的韌帶，避免以後關節不穩定，影響膝關節功能。

2．內則半月板損傷：1、2度損傷可以進行保守治療，3度損傷應該進行關節鏡手術治療

3. 鵝足滑囊炎：又叫脛骨內髁炎，鵝足滑囊位於縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯合腱止點與脛骨內側副韌帶之間，由於三個肌腱有緻密的纖維膜相連，形同鵝足而得名。局部經常的反覆小創傷，例如騎馬、騎牲口等常是本病的病因。膝關節內下特徵性的疼痛(針刺樣痛)，局部壓痛是診斷本病的主要依據。常可誤診為慢性關節炎、內側半月板損傷、內側副韌帶損傷等。病因鵝足滑囊炎。病因可能是長期慢性刺激、牽托或者損傷所致，引起滑囊充血、變性、增生、攣縮，並與周圍組織及骨面形成粘連、變性，刺激神經末稍。小針刀治療，能夠刺破滑囊，使充盈的囊液外溢，囊內的壓力得到快速降低，使疼痛迅速緩解。還能準確松解周圍軟組織粘連，切開瘢痕，使血管能長人病變組織，改善局部循環，消除無菌性炎症對神經末梢的刺激，為病變的自我修復提供條件，並能有效地防止病變部位冉粘連，從根本上解除了鵝足滑囊炎的病理基礎

4.內則滑膜皺襞綜合征：滑膜皺襞是胚胎時期膝關節內隔板退化不完全的殘留物,正常情況下滑膜皺襞隨著膝關節的伸屈活動而發生伸展和皺縮,無不適癥狀。部分滑膜因創傷、慢性激惹、炎症和瘢痕化導致其異常增生。

膝關節外則痛：

1.外則副韌帶損傷：有強度膝內翻外傷史，膝外側疼痛，腫脹及壓痛，在肋骨小頭附近最明顯，膝關節內收應力試驗(+)，可確定診斷。膝x線片可見排骨小頭撕脫骨折。小腿內收位雙膝X線正位片，膝外側間隙明顯加寬，對判斷外側副韌帶損傷程度價值較大。

2.外則半月板損傷：外側半月板呈「O」形，其前角附著於前十字韌帶附著點之前，后角附著於內側半月板后角之前，其外緣與外側副韌帶不相連，其活動度較內側半月板為大，

3.髂脛束肌腱炎：大腿外側的一條韌帶，它從骨盆外側向下延伸，從臀部一直到膝蓋，最後插入膝蓋下方。這條韌帶是固定膝蓋的重要韌帶之一，當膝蓋持續彎曲和伸直時，該韌帶和股骨之間的持續摩擦會導致韌帶發炎，腫脹和疼痛，甚至結締化。一般把這種類型的運動傷害統稱為髂脛束綜合症。膝蓋外側有刺痛感，或在膝蓋伸直彎曲時膝蓋外側股骨接頭處的疼痛感，一般可在膝蓋外側摸到韌帶的腫脹和痛點。在運動期間癥狀不一定會發作，但運動之後疼痛可能會持續很長時間。膝關節外側面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重，股骨外上髁 （關節線上約3cm ）壓痛，Noble』s test (+)：病人仰卧位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關節反覆伸屈活動，疼痛通常在膝關節屈曲30°時最明顯，可有軟組織腫脹和摩擦音，無關節積液，X線攝片陰性。

膝關節後部痛：

1. 腘窩囊腫：腘窩囊腫 Popliteal Cyst ( Baker』s Cyst )常見，腘窩部的不適或輕度疼痛，腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛，活動度多不受影響，多起於膝關節後內側腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內側頭附近，B超、CT、MRI。

2. 後交叉韌帶損傷：交叉韌帶損傷可以導致膝關節次要穩定因素的進一步鬆弛，造成局部疼痛、腫脹和不穩定。已證實在內側和髕股關節間隔中，這種損傷的結果是退行性骨性關節炎。患膝受損傷時，常可聞撕裂音或有撕裂感倒地，膝部劇烈疼痛，迅速腫脹，初限於關節內，當後關節囊破裂時，腫脹蔓延至腘窩部，並累及小腿後側。

感 染 Infection：可發生於任何年齡，多見於免疫系統功能減弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛

關節穿刺：

– 渾濁的關節液

– WBC>50000/mm （50 109L），多形核細胞>75％

– 蛋白質>3g/dL （30g/L）

– 葡萄糖<50％血糖濃度< p="">

– 細菌培養 （＋）：金葡菌常見

* 血象

– WBC升高，多形核細胞增加 （核左移）

– ESR加快 （>50mm/hr ）

– CRP升高

結晶引起的炎症性關節病 Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy:急性炎症表現，無外傷史,紅、腫、熱、痛、活動受限,痛風：尿酸鈉結晶；假痛風：焦磷酸鈣結晶

關節穿刺

– 澄清或輕度渾濁的關節液

– WBC 2000～75000/mm

– 蛋白質>32g/dL（320g/L ）

– 葡萄糖75％血糖濃度

– 偏振光顯微鏡

痛風－雙折射陰性的針狀結晶,假痛風－雙折射陽性的菱形結晶。

膝關節本身的問題－和膝關節有關的肌肉群－和膝關節有關的神經通路－骶髂關節和腰部的問題。

膝關節本身的問題－局部治療

膝關節有關的肌肉群－找到病變肌肉群，對應處理。比如，臀部酸痛，如果是臀部外側，則可能和髂筋束有關。

膝關節有關的神經通路－髖關節的問題，閉孔神經，股神經。

骶髂關節和腰部的問題：檢查骶髂關節，對應處理。檢查中段腰部，對應處理。

膝關節炎的患者，多能從第l一3腰椎棘突同側旁找到壓痛點，經端坐位旋轉複位後，膝關節疼痛癥狀明顯緩解或消失.