缺血性腦卒中/TIA二級預防進展

隨著大型臨床研究證據的不斷積累，有關缺血性腦卒中二級預防的新的循證證據層出不窮，各國均予以了及時的更新，這些進展突出地體現為以下幾方面：二級預防應儘早開展，危險因素（高血壓、高膽固醇血症等）的控制應更加積極和嚴格，新型口服抗凝藥效果優於傳統抗凝葯，積極的藥物治療效果優於血管內干預。 一 二級預防應儘早開展 腦卒中發病後近期是血管性事件複發的高峰時期，應該在病情穩定後儘早啟動抗栓、他汀和降壓治療。針對推測為動脈粥樣硬化性病因的輕卒中和TIA，EXPRESS 和FASTER 等研究結果提示儘早、短時間使用阿司匹林聯合氯吡格雷，較單用阿司匹林，能更有效減少卒中複發。我國完成的CHANCE 研究通過大樣本觀察，肯定了這個假設。一系列觀察性研究發現卒中發病前使用他汀或發病後繼續他汀治療，較未用或停用者的損害輕、良好結局增加。最新的META 分析結果亦支持此發現，故最新指南推薦在卒中急性期應繼續使用他汀。缺血性卒中急性期的血壓管理仍然缺乏好的證據，但在發病24 小時後原先升高的血壓常常會自動下降，起病後繼續使用原先使用的降壓藥也不會明顯導致不良結局，故病情穩定後，凡無降壓治療禁忌者，均應儘早啟動降壓治療。 二 危險因素控制應更積極和達標 缺血性卒中患者的高血壓、高血糖應予以積極治療，達標者的效果遠優於接受治療但未達標者。降壓藥物的選擇除應考慮患者的個體情況外，更應重視不同藥物的不同的非降壓的機制，如抗動脈粥樣硬化、血壓波動性、RAS系統影響等等。 他汀治療不僅是所有非心源性梗死的必須，而且必須病因分析，對動脈粥樣硬化性者，應予以強化降脂，使LDL-C 水平低於70-80mg/L。 三 新型口服抗凝劑時代 以達比加群、利伐沙班和阿哌沙班為代表的新型口服抗凝劑，均與傳統抗凝劑華法林比較，顯示有更好的減少卒中和系統栓塞事件複發的療效，且明顯減少顱內出血的不良反應。部分藥物已經在我國上市，將顯著改善目前我國AF 患者抗凝治療低下的困境。 四 積極的藥物治療療效優於血管內治療 以SAMMPRIS 為代表的研究，首次明確證明積極強化的藥物治療（包括短期聯合抗血小板、強化他汀、積極降壓和生活方式改變）比血管內治療能更有效地預防顱內動脈病變導致的卒中的複發，已經得到ASA 指南的推薦。同樣，來自大樣本的臨床觀察顯示，積極藥物治療能有效控制無癥狀的顱外頸動脈病變。故多個國際指南推薦對無癥狀的頸- 顱動脈病變者予以積極藥物治療，不推薦血管內治療。我國目前廣泛開展血管內治療卻缺乏客觀可靠的證據，應該充分注意國際的最新研究，調整預防策略。 五 其他重要問題 阿司匹林聯合氯吡格雷治療不應長期使用以避免增加出血危險，尤其是小血管病者（來自SPS3 的研究結果）。故對缺血性卒中患者特別需要病因分析，聯合治療僅適合動脈粥樣硬化性病因者短期使用。 對使用抗栓治療者， 使用葉酸和維生素B 降低高HCY，沒有臨床獲益，原因是抗栓藥物影響了降低高HCY的療效。故在我國腦卒中患者中大力推行治療H 型高血壓是否獲益值得反思。 不同類型降壓藥物的卒中二級預防療效和安全性缺乏研究，我國特別需要積極開展此研究。 新型口服抗凝葯缺乏特異拮抗劑，使用後出血的處理及使用藥物者複發後能否溶栓是急需回答的臨床問題。組織化的二級預防（包括卒中預防門診、卒中系統、 卒中網路）是被證明有效的卒中管理策略，我國必須在此領域儘早開展研究並積極推廣。
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