【專題論壇】加速康復外科在結直腸癌微創手術中的應用

作者：朱德祥 許劍民

摘要

加速康復外科（ERAS）理念，應用現代麻醉、鎮痛和營養代謝支持等技術，採取有循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施，包括術前準備、術中麻醉配合和術後處理，減少手術創傷所致的應激反應，術後儘早採取積極措施使患者機體和胃腸道恢復正常。一系列臨床研究及Meta分析已證實，ERAS方案可加速結直腸癌手術患者術後康復。而腹腔鏡結直腸癌手術等微創技術日趨成熟，較開腹手術具有創傷小、出血少、術後恢復快等優勢，且手術範圍和遠期腫瘤療效與開腹手術相當，有望成為結直腸癌手術的標準術式，此外，3D腹腔鏡和機器人結直腸癌手術克服常規腹腔鏡手術的局限，逐步推廣應用。因此，ERAS方案聯合腹腔鏡結直腸癌手術等微創技術是否具有累加優勢備受關注。已有多項研究及Meta分析證實，ERAS方案聯合腹腔鏡結直腸癌手術，可以縮短住院時間，減少併發症發生，可作為擇期手術的最佳圍手術期方案。

傳統的結直腸癌手術術前準備時間長，圍手術期患者應激反應明顯，術後胃腸道功能恢復慢，併發症多。針對這一現狀，20世紀90年代末，丹麥Kehlet教授等基於醫學理念和技術的進步，最早提出加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，應用現代麻醉、鎮痛和營養支持等技術減少手術創傷所致的應激反應，術後儘早採取積極措施使患者機體和胃腸道恢復正常，包括術前準備、術中麻醉配合和術後處理等一系列有循證醫學證據的圍手術期治療干預措施^[1]。本文旨在介紹ERAS理念在結直腸癌微創手術中的應用。

一、ERAS理念在結直腸癌手術中的應用推廣

2001年，歐洲5個國家和地區（蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威和丹麥）率先成立了ERAS合作組，力求促使患者儘快從手術中恢復，減少併發症，降低醫療費用^[2]。2005年，歐洲臨床營養和代謝委員會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）提出了統一規範的結直腸手術ERAS方案指導意見，具體內容包括：術前與患者充分交流，無需常規口服抗生素和機械腸道準備，無需術前夜起禁食，無需麻醉前用藥，無需常規放置胃腸減壓，採用胸段硬膜外麻醉和鎮痛，採用短效麻醉藥物，避免靜脈補液過量，盡量採用小切口，無需常規放置引流，術中注意保溫，術後早期離床活動，術後口服非阿片類止痛藥，術後預防噁心嘔吐，術後促進胃腸蠕動，術後早期拔除導管，圍手術期口服營養支持以及審查患者依從性等^[3]。2009年，ERAS合作組更新了實施採用的方案，具體內容包括：（1）在術前腸道準備方面，擬行擇期的位於腹膜反折之上的結腸切除術的患者無需接受常規腸道準備，但準備實施低位直腸切除術且計劃造瘺的患者應考慮行術前腸道準備；（2）重新評估腹腔鏡手術，如果實施手術的外科醫生或部門技術嫻熟，則推薦腹腔鏡切除手術；（3）結腸吻合術後腹腔引流，位於腹膜反折之上的結腸切除術無需常規放置引流，但在低位直腸前切除術後，短期（< 24="">^[4]。國內復旦大學附屬中山醫院率先引入ERAS的理念，並結合中國傳統醫學，採用泡飲中藥大黃、足三里穴位注射新斯的明和外敷芒硝等，來預防腸梗阻和促進術後腸道功能恢復。Ren等^[5]報道的前瞻性隨機對照研究，比較ERAS和傳統圍手術期方案在結直腸癌手術中的應用情況，結果發現，ERAS組患者的術後營養狀況優於傳統方案對照組患者；而且，ERAS組患者術後第1天胰島素抵抗指數低於對照組，術後應激嚴重程度也較對照組減輕；另外，ERAS組患者術後胃腸道功能恢復加快，術後住院天數和住院費用均顯著減少，但兩組患者術後併發症發生無明顯差異。2015年中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組根據現有的臨床研究及經驗，結合文獻中結直腸手術的加速康復治療方案，形成結直腸手術應用ERAS中國專家共識（2015版），以指導快速康復外科工作開展^[6]。

ERAS理念在結直腸癌手術患者中的應用逐漸被廣泛認可。全球範圍內多項隨機對照試驗和薈萃分析，均證實這一系列有循證醫學證據的治療干預措施，可以明顯減輕結直腸癌手術患者應激反應，加快術後康復，縮短住院時間，減少併發症發生^[7,8,9]。

二、腹腔鏡手術有望成為結直腸癌根治的標準術式

以往ERAS的研究多用於開腹結直腸癌手術患者。近年來，隨著微創外科的發展，腹腔鏡結直腸癌手術逐漸成熟。研究發現，腹腔鏡結腸癌手術後胃腸道功能恢復加快，雖然腹腔鏡手術時間明顯延長，但住院時間顯著減少，且圍手術期的病死率和短期併發症率均與開腹手術相當；雖然腹腔鏡手術費用更高，但考慮到腹腔鏡手術恢復時間更快，所以將生產力損失考慮在內，社會總費用相似；腹腔鏡手術患者的短期生活質量等同或略優於開腹手術；長期生存方面，腹腔鏡手術和開腹手術患者的無病生存率和總體生存率以及局部複發率或遠處和局部總複發率的差異均無統計學意義^[10,11]。因此，NCCN指南和中國結直腸癌診療規範均將腹腔鏡結腸癌切除術列為常規標準術式^[12,13]。

關於腹腔鏡直腸癌手術的隨機對照試驗數據有限。綜合3項大型多中心隨機對照試驗（CLASICC研究、COLORⅡ研究和COREAN研究）結果，腹腔鏡全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）與開腹手術相比，手術時間延長，出血減少，腸道恢復加快，住院時間縮短，而且手術死亡率、術中及術後併發症發生率無差異^[14,15]。長期生存方面，雖然已有數據表明，兩種術式的3年局部複發率、遠處轉移率和總體生存率均無差異，但由於試驗本身設計原因，需要謹慎解釋結果，還有待COLORⅡ研究和ACOSOG-Z6051研究的最終結果來驗證^[16]。

新近出現的3D腹腔鏡手術，是傳統腹腔鏡技術的進一步發展，具有手術視野的三維立體感和手術操作的縱深感，手術操作步驟和技巧與傳統腹腔鏡類似，因此，具有與傳統2D腹腔鏡手術相同的適應證範圍，在結直腸癌手術方面優勢明顯，正在國內廣泛推廣開展。

機器人手術平台操作手臂靈活，適合在狹小的空間，進行精細和靈活的操作，因此，特別適合低位直腸癌手術。目前關於機器人結直腸癌手術的研究多是回顧性病例研究。研究結果表明，機器人直腸癌TME手術在系膜完整性、環周切緣和短期腫瘤結局方面等同於腹腔鏡TME手術，但是中轉開腹比例降低，而住院費用增加^[17,18]。然而腹腔鏡TME手術還未成為直腸癌手術的金標準，因此，機器人直腸癌手術還有待進一步評估。

三、結直腸癌微創手術結合ERAS理念

近年來，隨著腹腔鏡等微創手術的逐步開展，關於微創手術聯合ERAS的研究越來越多。而且，腹腔鏡等微創手術也符合ERAS理念，也有被認為是圍手術期一系列措施中的一個。ERAS聯合腹腔鏡結直腸癌手術是否具有累加優勢，目前也有多項研究開展。歐洲一項納入427例患者的多中心前瞻性隨機對照研究（又稱LAFA研究）結果顯示，腹腔鏡加ERAS組患者的中位總體住院天數為5 d，低於開腹ERAS組（7 d）、腹腔鏡加傳統方案組（6 d）和開腹加傳統方案組（7 d），腹腔鏡加ERAS組患者的中位首次住院天數為5 d，明顯低於其他3組，而圍手術期的病死率和併發症、再手術和再入院率、術後2周和4周的生活質量、患者滿意度以及住院費用等各組間均無明顯差別；多因素回歸分析顯示，腹腔鏡手術是減少住院天數和併發症的唯一獨立預測因素^[19]。因此，該研究認為，擇期結腸手術患者最佳的圍手術期方案是腹腔鏡手術聯合ERAS；即使是開腹手術，也推薦使用ERAS。此外，還有幾項小型研究也有類似結果。van Bree等^[20]研究應用核素顯像記錄胃腸轉運來評估術後腸梗阻的發生，結果顯示，腹腔鏡加ERAS組患者術後結腸轉運的中位時間顯著快於其餘3組，而4組患者的術後24 h胃排空差異無統計學意義；多元線性回歸分析顯示，腹腔鏡和ERAS都是加快結腸轉運的獨立預測因素，腹腔鏡和ERAS也都與術後快速康復、更早耐受固體食物和早期恢復排糞相關。因此，該研究認為，腹腔鏡聯合ERAS，加快術後胃腸道功能的恢復，加快臨床康復。也有研究評估術後免疫狀態和應激反應發現，腹腔鏡加ERAS組患者外周血單核細胞免疫功能明顯高於其他3組，這個差別歸因於手術方式，而不是圍手術期的治療方案^[21]。此外，2010年英國Lloyd等^[22]提出簡化的ERAS方案，即RAPID方案，主要包括拔除導管、術後鎮痛、早期活動和恢復飲食，這項前瞻性研究共納入2個中心的117例結直腸手術患者，結果發現，行腹腔鏡手術且接受RAPID方案的患者住院天數明顯縮短，能更好地進食。此外，行開腹手術並接受RAPID方案的患者住院天數也明顯縮短，從而表明這個易於實施的簡化方案簡單且有效。

此外，還有多項Meta分析研究評估ERAS聯合腹腔鏡結直腸癌手術的優勢。一項納入6項隨機對照試驗和7項臨床對照試驗共1 795例腹腔鏡結直腸癌手術患者的Meta分析顯示，與傳統圍手術期治療組相比，ERAS組患者術後排氣更快，術後進食更早，術後住院時間縮短，術後併發症發生率降低，但術後再入院率差異無統計學意義，因此認為，ERAS理念應用於腹腔鏡結直腸癌手術，可有效促進術後腸道功能恢復，減少併發症的發生，縮短住院時間^[23]。還有一項納入6項隨機對照試驗共655例腹腔鏡結直腸癌手術患者的Meta分析顯示，與傳統圍手術期治療組相比，ERAS組患者術後併發症減少，且術後1個月內再入院率相似，提示ERAS理念應用於腹腔鏡結直腸癌手術安全有效^[24]。一項納入7項隨機對照試驗共714例採取ERAS治療的結直腸癌手術患者的Meta分析顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡手術患者術後住院時間和總的住院時間以及術後總併發症生發生率明顯減少，而圍手術期死亡率、總體手術併發症和再入院率差異無統計學意義^[25]。因此，ERAS理念聯合腹腔鏡結直腸癌手術，在不影響患者安全的前提下，可以縮短住院時間，減少總體併發症的發生。

目前暫無ERAS聯合機器人結直腸癌手術研究報告。筆者所在單位率先開展機器人腹會陰聯合切除術患者圍手術期實施ERAS方案，初步統計了105例直腸癌患者數據，發現較開腹手術患者，聯合ERAS方案患者的術後恢復進一步改善。具體研究結果，尚需長期隨訪後總結公布。

ERAS可降低結直腸癌患者術後應激狀態和加快身體功能的恢復，減少住院天數和醫療費用，且不增加併發症。而腹腔鏡結腸癌切除術已成為結腸癌的標準術式，腹腔鏡直腸癌切除術也在逐漸推廣。目前，越來越多的臨床研究數據表明，腹腔鏡等微創手術聯合ERAS可以進一步加速患者康復，值得推廣，但是涉及到具體實施，還是要根據當地的醫療環境，需要通過倫理委員會的批准，患者的知情同意，以及麻醉科、護理部等相關科室的積極配合等，謹慎開展。

參考文獻(略

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