《徒手正骨 運動康復出奇效》原創·史守良（2017.6.5）

第一次治療結束，告知意圖，在徵得患者本人同意的情況下，拍照使用。【病例資料】患者劉某、男、39歲，個體從業者，山陽本地人。【主訴】腰痛左下肢後外側放射痛5月，孔鏡術後2月再發左下肢後外側牽扯痛腳趾麻木2月。【現病史】患者5月前彎腰搬物轉身往車上放後即感腰痛，蹲起彎腰直起及久坐後自覺腰部深層損脹困痛，休息後腰痛緩解，卻出現左下肢沿左臀左大腿後外側左小腿外側至外踝脹炸疼痛，以「腰椎間盤突出症」住我科治療7天，癥狀無緩解，建議去上級醫院行微創突出髓核摘除手術。後去縣醫院聯繫外院專家給予「孔鏡」髓核摘除治療，術後腰腿疼痛消失維持至2月前，因勞累，再次出現左下肢後外側牽扯性脹痛至左小腿外踝上，足背拇趾麻木，晨起下地站立行走後加重，活動後能夠緩解2成左右，至午後脹痛反覆加重。2月來輾轉嘗試很多治療方法，效果不顯著，抽脹痛如故而來工作室求助。現症：長時間站立步行左腰部左臀大腿後外側膝關節後外側小腿外側至外踝上疼痛且困僵腿無力，腳趾麻木。【既往史】既往體檢，否認傳染及其他遺傳病史。【個人、手術外傷、葯敏史】個人、手術外傷、葯敏史無特殊可記。【專科查體】直腿抬高試驗左/右=70/80，「4」字試驗左/右=（+）/（-），屈頸壓胸試驗（-），頸靜脈壓迫試驗（-），仰頭閉起試驗（-），L45、L5S1間隙壓痛（-），叩擊痛（+），左側骶髂關節壓痛叩擊痛（+），左腓脛關節近心端壓痛（+），非骨頭下、跗骨竇壓痛（+），踝關節趾屈背伸正常，拇趾背伸力正常，膝跟腱反射正常，神經系統檢查無異常，生理反射存在，病理反射未引出。【評估】支撐腿在右側，骨盆右側側擺伴左前旋，脊柱胸椎中段輕度左側凸右側側彎，髂腰肌壓痛（+）以左側為主，左腓脛關節近心端周圍壓痛（+），遠端關節推之不移且疼痛（++），踝關節僵硬不靈活。【實驗室檢查】之前住院實驗室檢查正常。【影像學檢查】

1.腰椎MRI結果提示同CT所見：L45椎間盤中央偏左突出伴脫出，相應平面椎管狹窄；

2.腰椎間盤CT所見，L45椎間盤中央偏左突出伴脫出，相應平面椎管狹窄；

3.胸片、腰椎片骨盆平片X線所示：骨盆右側側擺伴左前旋，脊柱胸椎中段輕度左側凸右側側彎。【疼痛評分】VAS評分：6-8分。【診斷】1.骶髂關節錯位伴交鎖；2.髂腰肌緊張；3.腓脛關節錯位交鎖。【診斷依據】1.主訴：腰痛左下肢後外側放射痛5月，孔鏡術後再發左下肢後外側牽扯痛2月。現症：長時間站立步行左腰部左臀大腿後外側膝關節後外側小腿外側至外踝上疼痛且困僵腿無力大腳趾麻木。2.專科查體：直腿抬高試驗左/右=70/80，「4」字試驗左/右=（+）/（-），屈頸壓胸試驗（-），頸靜脈壓迫試驗（-），仰頭閉起試驗（-），L45、L5S1間隙壓痛（-），叩擊痛（+），左側骶髂關節壓痛叩擊痛（+），左腓脛關節近心端周圍壓痛（+），遠端關節推之不移且疼痛（++），踝關節僵硬不靈活，跗骨竇壓痛（+），踝關節趾屈背伸正常，拇趾背伸力正常，膝跟腱反射正常，神經系統檢查無異常。影像學檢查：1）腰椎間盤CT所見，L45椎間盤中央偏左突出伴脫出，相應平面椎管狹窄；2）腰椎MRI結果提示同CT所見：L45椎間盤中央偏左突出伴脫出，相應平面椎管狹窄；3）胸片、腰椎片骨盆平片X線所示：骨盆右側側擺伴左前旋，脊柱胸椎中段輕度左側凸右側側彎。【問診解析】

【診療計劃】揉松骶髂關節，糾正骨盆錯位，矯正腓脛關節，解除肌肉牽張。【治療經過】第一步手法放鬆髂腰肌，讓患者下床感覺，腰腿痛緩解近五成；第二步正骨揉松骶髂關節，再次讓患者下床感覺，疼痛緩解近八成；第三步關節矯正松解腓脛近遠端關節，踝關節，所有癥狀緩解近九成（2017.6.1下午）。因去商洛開會，建議儘可能卧床休息，預約返回後再做。今天患者反饋：1號療效基本保持無多大反覆。今天繼前鞏固治療調理，下床後，所有癥狀消失，彎腰下蹲行走無障礙無疼痛麻木（2017.6.5）。【臨床效果】兩次徒手正骨?運動康復，基本上實現臨床痊癒。【討論分析】1.本例患者但從影像MRI及腰椎間盤CT來看，符合椎間盤突出症的影像學特點，但是結合患者的病史、體征、評估結果，有癥狀與體征、評估和影像學檢查不一致的情況：如直腿抬高試驗，頸靜脈壓迫試驗，仰頭閉起試驗，L45椎間隙壓痛，「4」字試驗等均不支持腰椎間盤突出，另外，據現病史所述，患者行「孔鏡」之前，下肢呈放射痛，而近2月來的癥狀是牽扯痛，也和我們常說的腰突症存在著區別。2.從患者的發病規律來看，二次癥狀的出現是因為勞累，缺乏明顯的誘因，癥狀在坐位卧床休息可以緩解，站立行走會使癥狀加重，說明癥狀的發作加重與體位有關，而與間盤內壓力的變化無關。3.2月來，以「腰椎間盤突出症」的診斷，患者接受了所有保守治療的方法無效，反過來說有可能此次腰腿痛的責任不在椎間盤，而是另有原因，只不過被之前所有治療的醫生忽略而已。4.腰腿痛的責任不在椎間盤，哪有是什麼原因呢？依據評估及專科查體，我們不難發現：髂腰肌壓痛（+），左側骶髂關節壓痛（+），腰骶關節叩擊痛（+）、左「4」字試驗（+），腓脛關節交鎖，踝關節僵硬失去靈活等，說明骶髂關節存在錯位交鎖，髂腰肌因長時間收緊而損傷，腓脛關節錯位交鎖，說明L5神經行走通道不暢，關節錯位拉著肌肉扭轉，導致相關肌肉被牽拉收緊，神經血管淋巴管也不能倖免，超越了其所能承受的牽拉夾擠範圍，缺血炎症反應而出現上述癥狀。5.思路清晰了，順次思路去去除導致神經血管淋巴管卡壓牽拉的條件（因），只要改變了形成結果的條件（因），神經血管淋巴管受卡壓牽拉的結果就會改變。6.方向對了，結果是好的。要想取得好的結果，不僅需要一流的閱片能力，還要有敏銳的洞察力和全面的技術。一個環節的疏漏，都有可能使你在那裡栽跟頭！————————————————————中德骨科醫院院長柳健教授曾講過這樣一句話：椎間盤是個框，所有的腰腿疼痛都往裡面裝是危險的，錯位的，從事腰腿痛的醫生一定要明白這一點！只要你想不到，沒有別人做不到！像這樣的案例，在臨床上經常被誤診，不該做的牽引、不該做微創、不該做的手術被很多醫生做了，結果呢，有的好了，有的不好，很少有人反思。效果好的醫生洋洋得意，不好的認為手術沒有問題而不去思索為什麼不好，眼睛始終盯在椎間盤上，自以為自己擁有的技術是最牛的，殊不知將再完美的技術用在不該用的地方，結果也會令人匪夷所思，效果也不會令人滿意。有句話：當你的手握的是榔頭的時候，眼睛裡全是釘子。只有將優良的技術用在適合的地方，結果才能滿意！
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