Schindler教授講座：月經紊亂

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本課程為歐洲婦產科學會主席Schindler教授應蘇威公司的邀請在中國做的巡迴演講的流媒體課程。北京協和醫院婦產科田秦傑教授擔任同期翻譯。

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講稿：

1．各位專家，各位同道，下午好！非常榮幸受蘇威公司的邀請，今天我們這個群體在這裡舉行達芙通國際學術研討會。討論達芙通在治療月經紊亂中的國內外臨床經驗分享。我們第一位講者是來自德國的著名的教授：Adolf E.Schindler教授。他有很多職務，他是著名的專家，他目前職位有：歐洲婦產科學會主席，包括德國和法國。同時也是德國-埃及婦產科學會主席；歐洲孕激素協會主席；德國子宮內膜異位症基金會主席；Tuohilampi絕經論壇副主席；國際婦科內分泌學會執行委員會委員；美國婦產科醫生協會、劍橋國際文獻目錄中心終生會員；美國文獻目錄研究所終生會員和國際顧問；「內分泌學會」終身會員，所以他是非常知名的，想必在這個領域有很深的造詣。今天我們非常榮幸的邀請到他，從很遠的地方來到這裡，這個報告一定會給我們帶來很多啟示和知識。讓我們歡迎他給我們講演。那麼今天請到北京協和醫院的 田秦傑教授給我們做全程的翻譯。

2．親愛的同道們，各們先生、女士們，我很高興也非常榮幸來到北京這個中國的首都，也是明年舉行奧運會的地方。今天下午我們要將奧運精神貫徹到我們的會議里，那麼首先給大家介紹月經紊亂的問題，那麼在這裡我們要給大家介紹一個產品，地屈孕酮也就是中國的 達芙通。

3．我是從德國西北部過來的，離這很遠。來自埃森德國第五大城市。因為大家都來自北京這個大國之都，所以你們有很多古老的非常好的地方，那麼今天我要給大家介紹我的小城市——埃森。那麼我的小城市埃森也有很多好的地方，希望大家能跟我一起分享一下。

4．埃森在德國是工業發展非常好的地方，有礦業和鐵礦業。這是一個煤礦的建築，因為它非常特殊，那麼我們看這個架子，所以聯合國教科文組織就把它留下來，然後做為一個工業的紀念館，當然不能把這個和萬里長城相比，但我們也為此感到驕傲。

5．那麼這個城市也有很多歐洲非常好的建築，這是一個非常現代化的歌劇院。

6．這個是在歐洲最好的一個音樂廳。

7．當然我們也有很多比如河、森林，都非常漂亮。

8．這是我們一個大學圖，指的地方是我們1999年剛開張的我們學校的一個醫療中心。

9．我們現在進入正文。首先說一些基礎的內容。首先介紹基本的東西。首先是閉經的問題，那麼所謂閉經就是沒有月經，那麼它有很多種原因，比如說下丘腦垂體功能的問題，垂體的問題，卵巢的問題，腎上腺功能的問題，還有我們沒有寫的甲狀腺的問題。其他包括一些生理性問題，如妊娠、絕經後。謝謝大家，有問題給我指出來，第二個是所謂月經稀發的問題。月經稀發是周期大於35天，和上面一樣有一些常見的原因，除此之外還有PCOS，第三個為月經過頻，周期小於22天，原因和上面差不多，第四個經量過多，指月經出血的問題，所謂月經過多還包括一是月經過多但經期不長，如果出血時間也延長我們叫它為---，那麼它的原因有子宮肌瘤、子宮肌腺症、凝血功能異常，當然還有一些不排卵的問題。那麼還有就是月經持續過長的問題，他認為也是一種無周期出血，它的問題主要是一種不規則的，然後出血時間超過兩周。那麼我們還要介紹就是月經過少的問題，他從個人角度講，認為這不是一件壞事，也許根本不是一個病理情況，但是對於中國人來講，也許中國人比較關心這個問題。那麼我們今天也不說的過多了。比如說排卵周期出血的問題，但後面我們還要加一下有關痛經的原因。那麼最後我們談到痛經的問題，他說痛經這個詞本來就是來自西方的詞，可能和中國人應用習慣不一樣，那麼他說很多原因都可能造成，最常見的就是子宮內膜異位症的問題。其他包括子宮肌瘤也會引起痛經的問題，在這裡他強調我們要重視痛經這個問題，因為在年青的時候痛經的問題不易發現，到年齡大了就會發展成子宮內膜異位症。

10．我們說到月經紊亂，我們會談到兩種原因，一種是器質性改變，一種是功能性改變。今天我們不會談器質性改變，只談功能性改變。

11．這是一些月經的特點，今天我們不談太多。

12．他說影響出血有很多原因，他在這不會講很細，但是我們要知道造成出血紊亂會有一些器質性改變，如妊娠的問題，包括宮外孕、先兆流產、滋養細胞腫瘤；良性病變包括損傷、宮頸問題；那麼其他象惡性腫瘤也會有影響。那麼當然也會想到凝血功能異常如Willebrand-Jurgen綜合征。血小板減少。數量和質量的改變，當然也會有一些全身性器質性病變，如白血病。

13．那麼就是說我們在治療一個功能性子宮出血時我們要把這個定義給搞好，但是現在在這個定義上有一些爭議，下面他會給大家介紹一下在歐洲、美國功能性子宮出血的背景及基本概念。

14．那麼一般我們對功能性月經失調的定義比較簡單，為由於中樞和或外周內分泌問題導致下丘腦——垂體——卵巢軸功能異常。

15．美國人Saunders yen, 他是生殖內分泌方面的專家，他給出的定義就是說：所謂功血是子宮出血的一種類型，但是它是沒有明顯器質性改變，這種出血為功能失調性子宮出血。

16．在2006年，國際婦科內分泌學會上，這個人又給出了功血的定義，他說功血的定義還是一種不能用器質性改變和病理改變來解釋的一個子宮過度出血，也不能用盆腔病灶解釋的一種出血，他認為一個生育期的婦女如果出現這些問題就可以診斷功血。那麼他認為這個定義過於狹窄了。

17．那麼這是Sheppand一個很有名的人，他在2006年FIGO會議上講，他說功血臨床這種子宮出血是一種非常常見的一個原因，，那知他認為出血過多60%是為無法解釋的或者將其稱為功能性子宮出血，他認為90%為排卵型的，而只有10%為無排卵型，那麼這和我們一般概念上是不大一樣的，那麼他個人也不太同意這個觀點。他會在下面給大家介紹。

18．那麼這種是功能性子宮出血，到底是什麼原因，他認為是無排卵型的，那麼什麼是無排卵，無排卵是不是不規則，還是出血多的，那麼他又將其分為兩個時期，一個是青春期的，一個是絕經前的。那麼在青春期可能是黃體功能發育不足，在絕經期是開始走下坡路，那麼對於排卵型出血，它的周期會比較短，然後出血時間比較長，當然它也會影響生育。

19．那麼就是說月經紊亂是一個非常常見的問題，臨床上有20%的病人會來看。那麼他下面會介紹一些臨床和這有關的一些出血問題。

20．那麼功能性子宮出血一個很重要表現是不需要手術來治療的。

21．那麼當功血出現時，理論上來講是有些背景的，臨床把它分為四種，一是雌激素撤退性出血；雌激素突破性出血；孕激素撤退性出血；孕激素突破性出血。

22．那麼我們先簡單介紹一下雌激素撤退性出血，那麼說常見的原因表現雌激素治療中斷，雙側卵巢切除做了放療，月經中期激素髮生改變時可出現月經中期出血，那麼當然在無排卵型月經周期中，卵巢雌激素持續高水平分泌也會造成這種出血。

23．那麼雌激素突破性出血比較簡單，有兩個原因一個是雌激素水平相對較低，另外雌激素水平相對較高。但是又比較持續狀態下其子宮內膜增長，增長中腺體之間距離越來越松，所以有一部分出血，但其出血不同步，出血一部分，另外一部分還沒有出血就會造成它出血時間較長。

24．那麼說孕激素撤退性出血，那麼一個是正常月經周期中黃體破裂或黃體功能下降來一個正常月經，而如果服孕激素過程中如果突然停掉了，那麼也會出血，而這種出血一般是出血量較大，第三種這種孕激素撤退出血，必須有雌激素來刺激。如沒有雌激素刺激，那麼這種撤退性出血是不發生的。那麼比較重要的是如果你想不讓孕激素撤退性出血那麼你就很大劑量，濃度的達到20倍的劑量，才有可能推遲；阻斷，孕激素撤退性出血的發生。那麼就是說我們在分析出血原因時要仔細考慮這兩個之間的關係。

25．那麼最後我們介紹孕激素突破性出血，那麼就是在這種情況下，孕激素濃度很高，孕激素比雌激素比例很高時，會出現孕激素突破性出血，那麼他就講它這種出血也要考慮到與雌激素的關係，那麼就是我們在用口服避孕藥時，這時長期應用純的孕激素也會出現少量出血。

26．那麼下面我們就談到怎麼處理功能性子宮出血的問題，就是說這些是我們最基本的東西，盆腔和直腸檢查一定同時都要做，宮頸塗片、還要做陰道或腹部的超聲，到必要時要做內膜活檢。

27．那麼當然我們有時要考慮有些實驗室檢查，如激素水平。當然有時要測血小板功能、數量，與這有關係，如血小板特別少，會有大量出血。

28．那麼我們再強調一次，無排卵性功血主要在兩個年齡段，一個是20歲以下年輕人，另外就是處於圍絕經期婦女，那麼有排卵性功血，主要是在中年生育期婦女。

29．那麼無排卵型功血，我們考慮三個方面，分為三大類，第一種是青少年，體內規律的周期還未建立起來。另一種是二十四五歲可能是多囊卵巢綜合征造成無排卵。第三種就是在絕經前或圍絕經的婦女。

30．那麼就是說我們現在談到臨床治療方面，第一就是說在青春期女孩子這裡面，我們重點就是調經的問題，那麼在這個時候關鍵就是孕激素，在這個時期我們是要讓其恢復正常周期就可以了，因為這個時候絕大多數女孩子，尤其在中國性生活的機會比較小，所以我們怎麼把它恢復到正常周期就可以了。我們怎麼將其恢復，是婦產科醫生應該做的。那麼在多囊卵巢綜合征患者中，她有可能有月經紊亂的問題，同時還有一些卵巢增大的問題，對於這類病人除了調整月經周期，另外一個表現就是雄激素過高的問題，這些病人我們需要用孕激素來治療，最常用的辦法就是把雄激素的產生降下來，在這時我們可以用一些抗雄激素作用的孕激素，那麼第三組人是絕經前或圍絕經期婦女，在這時她是不缺乏雌激素的，而缺乏孕激素，那麼在這時缺乏孕激素可出現內膜的增生、增殖，然後甚至出現出血很多，在這時可以考慮用孕激素來控制出血，調整她的月經。

31．那麼治療功血第一線還是藥物治療。在治療功血時還要會遇到一些常見的問題，那麼在這時還是要強調，在治療診斷時還是要考慮，就是說我們在治療上跟一個馬拉松比賽時一樣，我們到了最後要幫她一把。此時大家要把治療和診斷都有跟得上。

32．那麼就是說我們在治療功血上主要還是要靠孕激素，包括有時還要用一些雌激素和孕激素的混合製劑。那麼關鍵問題是我們要避免手術治療。

33．我們在講到孕激素的治療上我們會談到周期性用藥和連續性用藥，連續性用藥包括單純孕激素用藥和雌孕激素聯合用藥，那麼這裡面我們談到達芙通應用。那麼這裡面應用時我們要分清楚是有排卵或無排卵，要把情況分清楚再用。那麼對於黃體支持，我們一般用藥15-24天或16-25天。那麼就是說比較有意思的是我們在用孕激素時，我們可以將周期拉長，從11天就開始用到25天。那麼這時是不影響其排卵的，那麼如果你再繼續用，提前可能會影響其排卵。那麼第三種用法就是在月經的第5天到25天就用，這是達芙通的一種特性，那麼是對有排卵的月經來應用於的。因為有排卵型的其可以產生內源性孕激素。當然它會有孕激素不足而造成月經紊亂。那麼他講到連續用藥的問題。主要目的是內膜的抑制，當然如達到內膜抑制就需要量比較大。當然給年輕的孩子用時是要小心的。那麼對雌孕激素聯合治療，它配好後一天一用藥，那麼對控制內膜，可控制它的撤退性出血，那麼他談第二種連續用雌激素和孕激素，最近有些葯可以連續用，包括每天用，這種它通過這樣用藥可抑制內膜但主要用法用於抑制痛經，疼痛的。但對於抑制內膜效果怎麼樣，他也不清楚，但是他說可以通過抑制內膜來緩解疼痛。

34．他會給大家介紹一些孕激素分類，那麼在講孕激素時要注意一個非常重要的就是天然孕激素，天然存在的就是我們常用的孕酮，那麼還有一種常見的和天然孕酮結構很相象的，逆轉孕酮也就是我們介紹的地屈孕酮。因為它的結構是和天然孕酮結構非常相象的，所以除了這兩種就是天然孕酮和地屈孕酮外，其他合成孕激素是不能在懷孕時應用的。而從 達芙通和天然孕激素相比呢？它的孕激素活性更強，就是每個單位分子裡面孕激素活性更強。

35．那我們看這兩個結果，這兩個結果基本上結構很相象，那麼在α和β位上有一個甲基發生改變，從立體結構看它結構有些逆轉。

36．那麼我們選兩個較常見的地屈孕酮和安宮黃體酮，那麼安宮黃體酮是在17位上多了一個羥基，那麼這邊包括孕酮，地屈孕酮在17位上都是沒有羥基的，然後其他地方在另一處有所改變，主要看結構改變後對它的性質有什麼改變。比如地屈孕酮它是沒有雄激素活性；沒有糖皮質激素活性的。其實它也沒有雌激素活性，這就保證了它在懷孕時可以用，而安宮黃體酮它有一定的較輕的雄激素活性，同時有糖皮質激素作用，那麼長期應用對懷孕婦女是不利的。

37．那麼我們看一下炔諾酮，它是在17位下有一個側鏈，在A環和B環上有一些結構的改變，那麼通過這個改變後它就有一定的比較肯定的雄激素活性和雌激素活性，那麼這些對一個婦女都是不好的。

38．那麼我們總結一下看這三種葯一個是地屈孕酮，MPA，炔諾酮。那麼象我們前面講過的，地屈孕酮沒有雄激素作用；MPA有輕度、炔諾酮有雄激素作用，那麼雌激素作用也一樣，地屈孕酮沒有MPA也沒有，那麼炔諾酮它主要是通過它的代謝產物產生雌雄激素樣作用，那麼對糖皮質激素MPA有一些糖皮質激素作用，那麼他們對血里有什麼影響呢，那麼我們看地屈孕酮對高密度質蛋白是沒有影響的，但是MPA可減少高密度質蛋白，然後炔諾酮可明顯減少。雄激素活性和它的代謝物有關係。另外說到有關Schindler AE et al. Maturitas 2003;46SI:S7-S16.報告，那麼我們就用地屈孕酮來治療乳房疼痛問題，地屈孕酮可治療乳腺增生，而MPA和炔諾酮可增加乳房漲痛和乳腺組織的一些改變，那麼 Cagnacci A et al. Maturitas.2004;48:456-462報告也談到乳腺的一些不好結果可能和孕激素有關係。

39．那麼我們看一下這幾種孕激素對子宮內膜的影響。那麼這上面有一個對於子宮內膜觀察到理想形態評分。那麼就是說子宮內膜發生一些改變，那麼我們可以看到不同孕激素包括「炔諾酮、甲基炔諾酮，醋酸甲羥孕酮、地屈孕酮、孕酮」那麼我們可以看到對於天然孕激素來講，地屈孕酮對內膜的影響是好的

40．那麼我們再總結一下，應用孕激素臨床有兩種，一種是周期性用藥，一種是連續性用藥，那麼周期性用藥一定要分清楚情況，據你的需要來用，這樣不同方法可以從15天到25天，11天到25天，還可以延長的5天到25天，10天到21天。那麼就是要你據情況，你的要求和需要通過孕激素來達到你的目的，得到一個很好的內膜轉換，然後對無排卵月經是這樣，當然你也可以連續用藥通過抑制子宮內膜的增殖來治療

41．無講解

42．那麼我們再說一遍，對於地屈孕酮來講，對於一個有排卵功血他建議用孕激素周期性用藥5天到25天，那麼對於無排卵功血，他建議你從16天到25天應用，當然也可以象前面講的10天到25天應用。

43．那麼我們現在還是談到小孩子的問題，那麼年青少女還是一個性腺軸的不穩定不成熟造成的。那麼它可以造成黃體功能的不足，臨床上可以出現功血。痛經、另外也可以出現月經稀發的問題，那麼實際上這個過程是個逐漸變化的過程。一開始可能就是一個無排卵，然後以後排卵不全，或功能不全到最後可能造成一個排卵型功血，那麼在早期包括青少年期，她也有兩種類型的功能失調性出血。

44．那麼我們說在初潮後不排卵會出現什麼問題。第一個就是所謂相對雄雌激素過高的問題。那麼它會造成一些器質性的紊亂如子宮內膜增殖，另外還會出現一個良性的乳腺改變，在她到50歲、58歲以後出現乳腺癌的問題實際上和她的卵巢功能是有關係的。比如尤其是她雌孕激素比例有關係。所以我們腦子裡要有一個印象，就是說我們在治療功血的過程中不僅僅治療功血實際上也在預防卵巢的問題。卵巢囊腫，那麼另外我們要談的就是說對於孕激素治療，尤其是象達芙通這種治療，它在小劑量是調節，那麼這種補充治療它是不影響一個女孩子性腺軸的發育。

45．那麼下面就給大家介紹一些數據，包括在國外發表的一些文章。那麼地屈孕酮在年青孩子當中是非常好的，比如說它可以恢復一個正常的月經，它也不影響青春期後性腺軸的成熟，另外如果你用量不是很大的話，那麼它是不抑制排卵的。同時它也沒有雄激素的作用，那麼這種研究他做的不是很早，用的時間不早，一段是15—25天，另外一個問題他談到乳腺的問題。那麼儘管乳腺癌在中國發病率不是很高，但有一個趨勢也是在逐漸增加，那麼他認為在這時將孕激素用藥延長這時可能會有好處，這也是另外一個研究是月經周期的問題。

46．那麼我們看一下治療不同周期，隨著周期的延長，那麼出血量和時間會縮短，那麼它這種是會持續的。

47．那麼他另外談到一個稀發的問題，為2—4個月來一次月經，那麼這時他一般是周期性給葯16—25天，那麼用這麼一段時間 ，那麼他認為你也可以延長一點或縮短一點都是可以的，那麼他的重點就是我只要用這個孕激素就可以看到，就可以把月經調好。

48．那麼我們現在就談談痛經的問題，那麼我們大家都知道痛經你給她避孕藥是可以緩解的，但他提出一個問題就是說，在這些女孩子裡面要不要用避孕藥，因為避孕藥里有雌孕激素，那麼在這些女孩子裡面你給她孕激素就夠了，而避孕藥里有炔雌醇的問題，而這些人中如果你給過多的雌激素對乳腺是有刺激的，對以後會出現問題，在這些痛經裡面有很多人是有內膜異位症的，他認為給了避孕藥是不減少內膜異位症的，甚至有時會增加內膜異位症的發生。

49．無講解

50．那麼在痛經裡面，他就講可以長時間的用孕激素，他的目的是認為長時間的應用孕激素可降低前列腺素的水平，減少子宮收縮緩解疼痛，那麼在這裡實際起治療作用的是孕激素（地屈孕酮），而不是雌激素導致前列腺素水平下降，那麼這種尤其是你在每個月應用時間比較長從5—25天，那麼此時可達最好效果，如果每月給10天可能不能起到這個作用，用孕激素時間要延長。

51．我在這講了半天了，希望大家都能跟得上我，就好象馬拉松跑一了一段了，基本上到最後了，那麼我們現在要講一部分孕激素試驗的問題。他在這裡還強調孕激素試驗可用在原發性和繼發性閉經上，如果在沒有任何實驗室條件下你可以做孕激素試驗，當然他還是再次強調如果沒有內源性雌激素作用，那麼你的試驗是不會出現的，一定會出現陰性結果。那麼在這他還是再次強調了我們孕激素試驗是要了解內源性雌激素作用，那麼我們再談到孕激素試驗它還是有它的價值不單是便宜，也不是我們沒有實驗室條件，在做這個試驗，它有它的價值，比如說如果一個人不來月經，我們可以測她的激素水平，但是這個人得過子宮內膜結核，流產後粘連或宮腔內狹窄，那麼你沒外周血激素水平是正常的，但她不會來血，但你做了這個試驗就可以了解情況。

52．那麼我們如果用地屈孕酮進行孕激素試驗，那麼我們每天給20毫克，7-10天，那麼就是說如果你做這個試驗，你就要給足夠的量，讓她的內膜能夠轉化。那麼又回到我們前面講的如果你給她適量的孕激素，如果前面有雌激素作用的話，那麼停葯後就會出現一個出血。如果你作孕激素試驗能出現出血，至少說明3個問題，第1個就是她有內源性雌激素，第2說明她有一些好的內膜，第3個說明她的用藥是有效的。就是說以後你還可以繼續用藥，用藥來控制她的月經。那麼就是說他講那麼如果你做孕激素試驗測不出血，大多數情況她會合併有LH、FSH水平升高，尤其FSH水平升高。

53．謝謝大家，非常感謝。