如何應用排卵障礙來治療月經疾病分析之二

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本期《病例問答》欄目由山西省太原市婦幼保健院李艷老師為大家精彩解答「如何應用排卵障礙來治療月經疾病分析之二」方面的問題。

問

問：在臨床中經常可以碰到閉經、月經稀發、月經頻發或大出血的患者，往往不知如何診治，什麼時候要使用孕激素？什麼時候要使用人工周期治療？

答

在臨床中碰到月經紊亂時：①周期紊亂，不規則出血：包括淋漓出血、月經頻發等；②繼發性閉經或停經。

1．當遇到月經紊亂，不規則出血的患者，首先要排除器質性病變，排除妊娠後，考慮為無排卵導致的異常子宮出血，則是直接劃分到II型排卵障礙中，多見於青春期、絕經過渡期婦女；因為I型和III型排卵障礙的患者均為低雌激素性閉經，患者就不會有不規則出血或者使用孕激素也不會有出血（因為雌激素低，子宮內膜就不能增殖到發生出血的厚度）。

II型排卵障礙的患者是由於某些原因發生的稀發排卵或無排卵從而導致患者不規則出血，需要使用孕激素來治療，此型不需要補充雌激素。

為了方便大家理解，以下是我總結的可以看做孕激素種類：孕激素有三大類：第一類是口服的孕激素如黃體酮膠囊、地屈孕酮、甲羥孕酮等。補充孕激素，不僅劑量要給足，使用時間也必須達到，才能充分預防子宮內膜癌的發生。使用孕激素劑量：每天轉化子宮內膜劑量：黃體酮200~300mg/d，甲羥孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d；使用孕激素的時間：如果每月使用孕激素7天內膜癌發生幾率3%~5%，10天發生幾率2%，大於12天發生幾率為0；第二類是復方短效口服避孕藥，它是雌孕激素復方製劑，但是是以孕激素活性為最強，所以換一個角度來看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用來調整月經周期，可以降低高雄激素血症，同時還有避孕的作用，但在使用時，要注意血栓的風險；第三類是曼月樂環，它所含的為左炔諾孕酮，也是一種高效的孕激素，所以也可以治療無排卵性異常子宮出血，保護子宮內膜。另外對於育齡期婦女如有生育要求，也可以促排卵治療。

當調整月經周期3~6個月後試停葯觀察，因為其中多囊卵巢綜合征為終身疾病，是除不了病根的，而卵巢儲備功能降低的患者，是因為卵巢中的卵泡數量少了，質量也不好了，到了月經中期，雌激素不能對LH產生正反饋作用，就不能誘發排卵，沒有排卵，就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一雌激素的作用下就可能發生子宮內膜病變。臨床可表現為閉經或陰道不規則出血，因為我們無法幫其改善卵巢功能，所以停葯後，如果患者月經仍然不規律，我們也不要困惑，繼續調整月經周期即可。

這樣不管什麼原因導致的II型排卵障礙，治療方案都是一樣的，需要定期補充孕激素或復方短效口服避孕藥，如果沒有生育要求，也可以宮內放置曼月樂環。治療方案制定後，我們就需要做相關化驗，查體，來辨別是什麼原因導致的排卵障礙？是多囊卵巢綜合征？卵巢儲備功能降低？甲狀腺異常？體重異常導致的排卵障礙？還是高催乳素血症所致？排查明確原因後，如果為高催乳素血症引起的排卵障礙需要使用多巴胺受體激動劑治療；甲狀腺、腎上腺疾病導致的排卵障礙則需要治療原發疾病；而體重過輕或過重導致的排卵障礙需要恢復正常體重。

2．當碰到月經稀發或閉經的患者，首先我們需要做孕激素試驗、雌孕激素試驗來判定其為哪一型，同時結合性激素，當確定劃分到哪一型後，再根據型別給予對症治療。

（1）如果孕激素試驗陰性，考慮此時：①妊娠；②缺乏生理劑量的雌激素；③子宮性原因。在排除妊娠後，需要進行雌孕激素試驗，先補充雌激素28天，後12~14天同時補充孕激素，停葯觀察。如果患者有撤退性出血，表明患者子宮正常，是因為缺乏生理劑量的雌激素導致的閉經，即發生了低雌激素性閉經，見於I型和III型的排卵障礙性疾病，此時再結合性激素，確定為哪一型別的排卵障礙；如果無撤退性出血，則為子宮性閉經。

（2）如果孕激素試驗陽性，則考慮為II型排卵障礙性疾病。

這樣通過以上試驗就可以鑒別出繼發性閉經的類型。其中I型和III型排卵障礙需要補充雌孕激素（分來月經方案和不來月經方案）；II型排卵障礙則需要定期補充孕激素即可。

我們最後來總結一下：對於月經紊亂、閉經的患者，在排除妊娠、性發育異常這些疾病後，按孕激素試驗、雌孕激素試驗來劃分型別。其中I型和III型排卵障礙的患者孕激素試驗陰性，雌孕激素試驗陽性，表明患者既缺乏雌激素又缺乏孕激素，所以需要人工周期治療。而II型排卵障礙的患者孕激素試驗陽性，即有撤退性出血，表明患者不缺雌激素（因為患者能出血，說明有一定劑量的雌激素使子宮內膜增長到一定厚度才能有出血），缺乏的是孕激素，所以補充孕激素即可。也就是說，三種排卵障礙性疾病都缺乏孕激素，所以都需要補充孕激素。其中I型和III型排卵障礙的患者同時還缺乏雌激素，所以這兩型的患者既需要補充雌激素，也要補充孕激素。而對於高催乳素血症的患者則需要使用溴隱亭來治療。

希望通過以上簡單的分型，使大家能夠基本掌握閉經及月經紊亂患者的診治。

專家簡介

李 艷

李艷（網名：明玥），碩士研究生，副主任醫師。現任太原市婦幼保健院婦保科主任。現為中國醫藥教育協會生殖內分泌專業委員會常務委員、中國科普作家協會醫學科普創作專業委員會委員、山西省女醫師協會科學普及專業委員會副主任委員、山西省女醫師協會生殖與遺傳專業委員會常務委員、山西省女醫師協會婦產科專業委員會常務委員、山西省婦幼保健協會女性生殖內分泌專業專家委員會常務委員、山西省優生優育協會理事會常務理事、山西省基層衛生健康促進與教育專業委員會常務委員、山西省醫學會科學普及專業委員會秘書長、中國婦女發展基金會「人人健康公益巡講中國行」項目指導專家、省級健康教育專家委員會專家、太原市健康教育專家委員會專家、山西省科學普及專業委員會女性健康學組組長。

與賈彤（網名：大狐之舞）兩位醫生在2015年組織明玥婦科內分泌團隊，主持中國婦產科網專欄——婦科內分泌頻道——的日常工作，並在婦產科網12個微信及QQ平台進行實時答疑，製作講課視頻約200個，編寫病例問答共約400多個，瀏覽次數高達200萬。2016年編著並已出版婦科內分泌系列書籍《婦科內分泌知識輕鬆學》4本；2017年成立中國婦產科網專科訂閱號——婦科內分泌知識輕鬆學（obgy-agree）；2018年編著《婦科內分泌知識輕鬆學》第5冊，現審稿程序已完成，預期2019年仍繼續出版第6冊。為全國20000餘名專業婦科內分泌醫生提供了學習資源和專業指導。

2017年編著1本婦科內分泌科普書籍: 《坊間」泌」聞——婦科內分泌那些事》, 已由人民衛生出版社發行。同年8月創建了科普訂閱號：大狐醫坊（FOX10322234），努力向非醫學人士普及婦科內分泌知識。