胡希恕教授妙用大柴胡湯(哮喘/肝炎/潰瘍/闌尾炎/癲癇)

胡希恕教授妙用大柴胡湯 大柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》，全方是由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生薑、枳實、大棗、大黃而組成，仲景為少陽失和，陽明熱結而設，故少陽之寒熱往來或發熱，心煩喜嘔，上腹部拘急疼痛或肌緊張（即胸脅苦滿，心下急，痞硬等）陽明之鬱郁微熱，大便秘結或熱結旁流等證，使用大柴胡湯常獲佳效。然用經方者，亦需根據辨證作適當加減。全國名老中醫胡希恕教授臨床擅長運用大柴胡湯治療外感內傷多種疾病，現根據《中國百年百名中醫臨床家叢書－胡希恕》將其運用本方治療疑難病證的經驗作一簡要介紹，並對其辨治機製作初步探討。 胡老治療哮喘喜從六經辨證，哮喘常表現為太陽病或少陽病，尤以太陽少陽並病、少陽陽明並病和三陽並病為最多見，而且以實證為多見。中醫所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個癥狀，以邪氣實多見。元代朱丹溪曰：「哮主於痰」，明代張景岳說：「喘有宿根，遇寒即發或遇勞即發，亦名哮喘」。都在說哮喘以實證多見。哮喘發作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便乾等多屬少陽陽熱合病；據哮喘多發於夜晚，發作時及不發作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，胡老認為主要原因是瘀血阻滯，當屬少陽陽明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。如患者男性，36歲，中學教師，初診日期1964年4月29日，3年前因食青辣椒而引發哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發。自覺消化不好，大便乾燥即為將發之預兆。發作時喘滿胸悶，倚息不得卧。曾在長春、瀋陽、哈爾濱等各大醫院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫，曾用割治療法，兩側頸動脈體手術等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫診治，一名中醫以宣肺定喘、補腎納氣等方葯治療七個多月，證有增無減，並告之：「傷色太甚，虛不受補」。頗感精神羥基，以至絕望。計返故里等死，後聽別人介紹，到胡老這裡最後一試，現症見：喘悶、胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發作，倚息不得卧，大汗淋漓，口乾，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。據證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生薑三錢，枳實三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚，大黃二錢，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。服二劑後，癥狀減輕，服三劑後，大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，上方繼服三劑而告愈，隨訪兩年未見哮喘複發。 慢性肝炎因其病程長，病情多變而頑固，往往遷延不愈，胡老精研《傷寒論》有關論述，並結合多年臨床實踐經驗，認為肝藏血而喜疏泄，肝病氣鬱不疏，肝氣久郁，則血脈凝滯而致血液凝滯，因致惡血在內，另因感受濕熱邪氣，濕熱相郁於里不得外越，而形成黃疸，若熱勝於濕，同時見大便難等症為陽明證，古人謂為陽黃，陽黃宜下，但因此病纏綿不愈，令多少名醫而折腰，胡老採用疏肝、祛瘀、和胃三法，為治慢性肝炎的原則大法。但胡老特彆強調：具體證治，還須細辨方證，有是證用是方。如患者男性，25歲，初診日期1978年4月27日，兩月前患痢疾，痢止後腹脹、腹水、下肢浮腫，經檢查診斷為「肝炎、肝硬化」。曾在某醫院住院治療兩月不見好轉。現癥狀見：腹脹、低燒、納差、乏力、頭暈、便溏、尿黃、舌質紅、舌苔薄白，脈弦數。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水征（＋），下肢可凹性浮腫（＋＋）。實驗室檢查：GPT＞600單位，TTT17單位，TFT（＋），蛋白電泳：白蛋白46.4%，α13.48%，α28.7%，β14.9%，γ26.7%。腹腔穿刺液：細胞總數310個/mm3，WBC280個/ mm3。超聲波檢查：肝肋下1.5cm。證屬肝氣鬱結，濕熱內蘊，為大柴胡湯合已椒藶黃湯方證：柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，枳殼三錢，白芍三錢，生薑三錢，大棗四枚，木防已三錢，椒目三錢，大黃二錢，葶藶子三錢，茵陳葶八錢。服7劑後，因出現鼻衄，心中煩熱而與三黃瀉心湯四劑，鼻衄止，心中煩熱消失，而以少腹墜痛，肝區痛、納差，下肢浮腫為主，故與四逆散合當歸芍藥散加減，服藥月余，納增，面豐滿而紅潤，症以肝區痛、氣短、小便少、下肢浮腫為主，故改服柴胡桂枝幹薑湯合當歸芍藥散加丹參、茵陳。半月後，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，仍以大柴胡合已椒藶黃湯加減，治療五個月余，查肝功正常，腹水消退。 胃、十二指腸潰瘍是一種常見的消化道疾病之一，胡老認為一些人往往囿於潰瘍病多是虛寒的認識，因此臨床往往不辨證，一見潰瘍病動輒就與溫中補氣之葯，不見療效則加大藥量，患者難以忍受，不得不換其他醫師診治。所以胡老對於這種脫離中醫理論實踐，只是從理論到理論的著說，無利於中醫的發展。中醫強調的是辨證論治，重視實踐，實踐是檢驗真理的唯一標準。如患者男性，40歲，初診日期1965年10月28日：1962年即確診為十二指腸球部潰瘍，去年又查出有慢性肝炎，經常疲乏無力，納差，右脅痛，胃脘痛，時有頭暈、吐酸燒心，怕冷，前醫辨證為脾胃虛寒，投與黃芪建中湯加味，服六劑，頭暈加重，每早起右脅痛，胃脘痛更明顯，咽干思飲，大便干，苔白膩浮黃，舌尖有瘀點，脈沉細，胡老認為是瘀血胃脘及脅痛，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，用藥：柴胡四錢，枳實三錢，黃芩三錢，半夏三錢，赤芍三錢，桂枝三錢，桃仁三錢，生薑三錢，大棗三枚，大黃二錢。服2劑後胃脘痛已，服9劑後脅痛已，納增，大便如常。 冠心病多屬於中醫胸痹心痛範疇，在《金匱要略·胸痹心痛氣短病》曰：「夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。平人無寒熱，短氣不足以息者，實也」。說明冠心病（胸痹心痛）多見邪實之證。胡老從六經辨證及辨方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，如患者男性，67歲，初診日期1965年5月28日：氣短、胸痛、胸悶1個月余。4月23日某醫院診斷為「心肌梗塞（癒合期）」，曾服復方硝酸甘油、氨茶鹼等無效。又找中醫治療，以益氣活血，化痰通絡（白人蔘、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、鬱金等）治療近月，未見明顯療效。近症以左胸灼熱痛，氣短、動則明顯，時寒時熱，心下堵，口苦，時頭脹，失眠，大便微干，舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，生薑三錢，大棗四枚，桂枝三錢，茯苓四錢，桃仁三錢，大黃二錢，生石膏一兩，炙甘草一錢。服三劑後，各症均已，唯感夜間憋氣，食後燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數。上方增大黃為三錢，繼服2劑後，夜間憋氣消失，外出活動仍感氣短，但休息後癥狀漸漸消失。 闌尾炎中醫古稱腸癰，西醫使用抗生素抗感染治療後可使炎症消失，但往往易於複發，最終還是手術治療。中醫治療本病見效快而很少複發，在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》曰：「腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血；脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之」，當然要真正掌握其方證，並能適證加減用藥，只要其備有大柴胡湯證，即大膽用之，如患者男性，40歲，初診日期1965年6月10日：右小腹痛二三日，經西醫檢查認為急性闌尾炎，麥氏點壓痛明顯，體溫不高，白血球8800，刻下症：右小腹痛脹，咽干，口苦，微噁心，大便干，舌苔黃，脈弦滑，與大柴胡湯合大黃牡丹湯：柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，桃仁三錢，丹皮三錢，冬瓜子四錢，大黃二錢，芒硝三錢。服3劑，腹痛已，但右少腹仍痞脹，便前有腹痛，上方減芒硝為二錢，加炙甘草一錢，服六劑，癥狀全失。 癲癇是一種反覆發作的神誌異常疾病，其特徵為卒然昏仆不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，往往昏倒時喊叫一聲，移時可自行蘇醒。中醫傳統治療不外豁痰、開竅、醒神、止抽搐等治療，胡老別出一格，只要患者有胸脅苦滿、口苦咽干、心下急、里實者，具備大柴胡湯證，就大膽應用，效如杵鼓。如患者男性，46歲，初診日期1981年3月13日：因1968年8月被電擊傷、擊倒，昏迷約1min，身體七處被灼傷，自此常發癲癇，大約每半月發一次，並每天頭痛無休，在當地中西醫治療迄今未愈。現症：胸脅苦滿，胃腹脹滿，早起不煩惱，後頭痛，喜忘，舌苔白根黃膩，脈沉弦。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡六錢，半夏四錢，黃芩三錢，枳實三錢，生薑三錢，大棗四枚，桂枝三錢，桃仁三錢，白芍三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，大黃二錢，炙甘草二錢，生石膏一兩半。服16劑，噁心、頭痛消失，癲癇發作較輕，約一月一次，仍喜忘。仍上方繼服10劑，癲癇未再發，喜忘好轉漸已。 總之，中醫臨床強調審證求因，求本治療，不可見病而治，而當今之醫則治病不求其本，而是見咳止咳，見痰化痰，見血投涼，又多用套路套方，如一見便秘即用大黃、當歸、白芍、蜂蜜、麻仁、郁李仁，一見小便不利，便是木通、車前、滑石之類，診斷疾病僅以其胸片、CT等輔助結果，便謂其病屬虛而投補劑，或謂其病屬實而妄施攻下，並非中醫的辨證論治。因為任何一個癥狀或證候的出現其病機都總之，中醫臨床強調審證求因，求本治療，不可見病而治，而當今之醫則治病不求其本，而是見咳止咳，見痰化痰，見血投涼，又多用套路套方，如一見便秘即用大黃、當歸、白芍、蜂蜜、麻仁、郁李仁，一見小便不利，便是木通、車前、滑石之類，診斷疾病僅以其胸片、CT等輔助結果，便謂其病屬虛而投補劑，或謂其病屬實而妄施攻下，並非中醫的辨證論治。因為任何一個癥狀或證候的出現其病機都不能通神達聖，盡愈諸疾，但可從內外以察機，或綜合全局以考核，抓住主證，靈活運用經方，以之理紛繁複雜之疑難重危諸症，莫不得心應手，可見只要領悟中醫之精髓--辨證論治，從而達到異病同治，正如仲景所言：「雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣」。
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